2020年7月17日，位于水步鎮工業新城南組團的臺山市金順物流有限公司發生一起觸電事故，造成2人死亡。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院笫493號令）和《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等法律法規規定，經臺山市人民政府批準，成立了由應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市供電局、市工業新城管委會和水步鎮人民政府等部門組成的臺山市金順物流有限公司“7·17”一般觸電事故調查組，并邀請市監察委員會參與事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查詢問、調取監控錄像、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）建設單位基本情況：臺山市金順物流有限公司（以下簡稱“金順物流公司”），注冊地址：臺山市臺城舜德路131號金茂廣場商業樓3001號商鋪，法定代表人陳銳斌 ，注冊資本叁仟萬元人民幣，單位類型：有限責任公司（法人獨資），成立日期：2018年12月29日，經營范圍：供應鏈管理；銷售；百貨、五金交電、通訊設備、文化體育用品、玩具、服裝、化妝品、日用品、醫療器械、眼鏡、蔬菜、水產品、鮮肉類、生鮮禽肉（不含活禽）、包裝種子；預包裝食品、散裝食品、乳制品、音像制品、書報刊；廣告設計、制作、發布；普通貨物運輸、倉儲（不含危險化學品）；倉儲設施的建設、經營、提供物業管理服務和咨詢服務；零售；煙草制品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

　　（二）施工單位基本情況：海南南域建設工程有限公司（以下簡稱“海南南域公司”），注冊地址：海南省海口市龍華區金茂中路1號半山花園曉峰閣17層1988房，法定代表人周開松，注冊資本伍仟萬元整，單位類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2000年5月24日，經營范圍：建筑工程；裝飾工程與設計、幕墻工程與設計、鋁合金與不銹鋼工程；園林綠化景觀工程與設計、園林苗圃；泳池噴泉水景工程；機電設備安裝工程、暖通工程、消防設施工程、給排水工程、電氣安裝工程、弱電工程；環保工程、供水工程、水處理工程、太陽能工程、沼氣工程；市政道路工程、橋梁工程；土石方工程；防水防腐保溫工程；建筑材料銷售。（一般經營項目自主經營，許可經營項目憑相關許可證或者批準文件經營）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）公司擁有建筑工程施工總承包叁級資質。公司安全生產許可證編號：（瓊）JZ安許證字[2017] S0989，發證機關為海南省住房和城鄉建設廳，有效期從2019年9月5日至2020年7月17日。

　　（三）其他單位情況：臺山市臺城恒記門窗加工店（以下簡稱“恒記”），經營場所 :臺山市臺城香雁湖西湖大道16號之三幢109鋪，經營者:林健恒，類型：個體工商戶，統一社會信用代碼 :92440781MA4WB*****，注冊日期:2017年3月22日，經營范圍:不銹鋼、鋁合金門窗加工及安裝。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。） 個體戶目前狀態:注銷，注銷原因:死亡，注銷日期:2020年7月31日。    

　　二、工程項目概況

　　2019年10月25日，金順物流公司與海南南域公司簽訂《臺山昌大昌總部及物流中心A區圍墻工程施工合同書》（編號：JSWL032，以下簡稱“圍墻工程合同”），合同約定金順物流公司將臺山昌大昌總部及物流中心A區圍墻工程發包給海南南域公司，承包范圍包括：圍墻鋼筋混凝土柱子、梁、柱子壓頂；方鋼管鐵欄桿及油漆；柱子照明預埋PVC線管；混凝土柱和混凝土梁面抹灰、貼瓷磚；獨立柱基礎開挖、回填；獨立柱基礎素混凝土墊層等。海南南域公司指派安全員兼施工員符永霖為合同工程項目的負責人。

　　2019年11月中旬，海南南域公司安全員符永霖與恒記負責人林健恒口頭約定，以每米238元的價格將《圍墻工程合同》中的“方鋼管鐵欄桿安裝及油漆、柱子照明預埋PVC線管”發包給恒記，由林健恒包工包料包安全的形式負責圍墻護欄安裝及PVC線管預埋工程，并約定按工程實際施工進度支付工程款。截止到2020年7月13日，《圍墻工程合同》中承包范圍的工程內容已完工。由于圍墻部分柱子的PVC管道堵塞，金順物流公司工程開發部通知符永霖派人對堵塞管道進行返修。2020年7月15日至7月17日，林健恒接符永霖通知，會同黃紹華對圍墻部分柱子的PVC管道開展疏通工作，截至事故發生時，管道疏通率達75%。

　　三、事故發生經過、應急救援情況

　　經查看監控錄像、對相關人員進行詢問，事故發生經過和應急救援情況如下：2020年7月17日下午，林健恒和黃紹華在位于水步鎮映湖路昌大昌物流中心進行圍墻PVC管道疏通工作，因工作需要臨時用電，16時18分許，林健恒從施工地點走向電箱位置，在電箱前操作了約30秒（由于林健恒背向攝像頭，無法確定其在電箱前的作業情況）后返回工地。16時24分許，黃紹華從工地走向電箱位置，接觸電箱時被電擊隨即倒地，地上濺起水花，電箱傾倒壓在其身上；16時26分許，林健恒發現黃紹華未返回工地，隨即望向電箱位置，發現黃紹華倒地后，立刻跑到事發地點查看黃紹華情況，當接觸黃紹華身體時瞬間觸電倒地。此時，昌大昌配送中心分揀員李鵬輝剛好從旁邊倉庫的小賣部出來，目睹了林健恒奔向黃紹華后觸電倒地的一幕，馬上通知保安隊長李政偉關閉電房電閘，李政偉隨即通知電工陳國強關掉總配電房的總電閘，隨后和安管主管李樹文、電工陳國強趕往事發現場。在確認林健恒和黃紹華不帶電后，三人便將林健恒和黃紹華抬到水泥地上輪流進行心肺復蘇和人工呼吸，并同時撥打110和120。隨后救護車和派出所到達現場，經醫生搶救后證實兩人已死亡。

　　事故發生后，市應急、公安、工業新城、水步鎮政府等單位第一時間趕赴現場處置，并由屬地鎮政府組成工作組做好死者家屬安撫及相關善后處理工作。

　　四、事故現場勘查情況

　　事故地點位于臺山市水步鎮映湖路1號昌大昌配流配送中心。中心現場位于昌大昌物流配送中心內的南邊地上。在地上有南北兩具尸體，尸體上蓋有被子。在尸體的南邊靠圍墻有一個電箱，電箱已斷電。事發地點的草坪上有大量積水，經查監控，事發當天下午15：25至16:05，金順物流公司兩名園林工人對事發地點的草坪進行澆水。

　　2020年7月29日15時，技術組組織專家和技術人員對事故現場進行勘測，檢查和測試情況及結果如下：

　　（1）檢查發現金順物流公司配電房的低壓配電柜至臨時用電移動配電箱接線電纜為5芯鋁材電纜（三根相線，一根零線，一根地線）。配電房側纜頭接線情況：自編1-藍色線接零線端、自編2-紅色線接地線端、自編3-無色線接相線端、自編4-綠色線接相線、自編5-黃色線接相線。

　　（2）檢查發現臨時用電移動配電箱本體為金屬材質，移動配電箱本體沒有安裝臨時接地裝置，移動配電箱的木支架斜放在圍欄邊。臨時用電移動配電箱側纜頭接線情況：自編1-藍色相接零線端、自編2-紅色相接相線端、自編3-無色相接臨時用電移動配電箱外殼、自編4-綠色相接相線、自編5-黃色相接相線。

　　（3）經測試，電纜內5根芯的兩端顏色對應，金順物流公司配電房出線電纜其中一根相線（無色相）誤接臨時用電移動配電箱外殼，導致送電后配電箱外殼帶電。

　　五、綜合調查情況

　　（一）涉事故移動配電箱使用情況：經查，該電箱于2019年5月由海南南域公司臺山項目部購買，主要用于該公司承接金順物流的相關零星工程；2019年12月至2020年7月17日，該電箱主要用于《圍墻工程合同》中的施工內容，其中，2019年12月至2020年7月9日期間，該電箱連接的是總承包公司（廣東龐大粵西建設工程有限公司，承接金順物流的中心A區倉庫、配電房、綜合樓等建設工程）在物流中心施工期間的二級電源；2020年7月9日，總承包公司承接金順物流所有的建設工程完工，該公司管理人員告知符永霖，他們準備撤離金順物流公司，并將連接他們電源的移動配電箱的電纜線拔除。由于疏通圍墻PVC管道需要電源，故符永霖跟金順物流公司提出要連接該公司總配電房的電源，金順物流公司同意并且派出電工陳國強協助海南南域公司接電事宜。7月11日上午11：50時，符永霖和林健恒將移動配電箱移動至圍墻南面（事發地點），由金順物流公司的電工陳國強將已連接移動配電箱的電纜線接駁到金順物流公司總配電房的配電柜。涉事故的移動配電箱使用率較高，2019年12月至事發前，此電箱每月約使用20天，沒出現過異常情況。

　　（二）查閱監控情況：7月11日至17日，天氣晴朗，無降雨。7月16日上午10:55時至11:53時，金順物流公司幾名工人在事發地點種植草皮，下午13：44時至14:16時，一名工人對事發地點及附近草坪進行澆水；7月17日下午15:26至16:05時，金順物流兩名園林工人對事發地點的草坪澆水約40分鐘，草坪有大量積水。

　　（三）對相關人員調查情況：

　　1.符永霖，海南南域公司安全員兼施工員，也是該公司在臺山項目部的負責人，負責涉事故圍墻工程的全面工作。其表述：2019年11月20日，他與恒記法定代表人林健恒約定，以每米欄桿238元、包工包料包安全的方式將圍墻護欄安裝工程發包給恒記；2019年12月至2020年7月期間，海南南域公司分兩次共轉了38000元給林健恒的個人銀行賬戶。涉事故電箱是南域公司原有的，曾用于該公司承接昌大昌的零星工程；涉事故電纜線（100米16平方毫米的鋁線）是其于2019年12月在臺城某五金店購買，電纜線跟移動配電箱的連接是其叫林健恒安排電工負責接駁，從去年12月至事發前，電纜線沒有拔除過或更換過，也沒更換過色線；該移動配電箱使用頻率較高，每月約用20天，主要用于攪拌機攪拌混凝土、切割瓷磚、焊接欄桿等工作，使用人員有負責圍墻土建工程人員、貼瓷磚班組的人員和安裝圍墻鐵欄桿等人員（包括林健恒、黃紹華），使用期間沒有出現過異常情況。因臨時用電需要，7月11日上午，在其要求下，金順物流公司派出電工陳國強協助將該移動配電箱接入金順物流公司總配電房的配電柜，7月12日至16日期間，均使用該電箱進行施工。7月17日下午3時半，林健恒和黃紹華使用沖擊鉆對圍墻鐵欄桿開展管道疏通工作，事發前其在現場，后來因有事離開施工現場，離開十分鐘后便發生事故。

　　2.周開松，海南南域公司主要負責人，其表述：南域公司承包金順物流公司的圍墻工程，正式動工時間是今年4月，由公司的安全員符永霖負責工程的安全、收尾、結算以及施工現場安全工作。該公司與恒記是承攬關系，涉事故的移動配電箱是該圍墻項目工程唯一使用的配電箱。

　　3.陳國強，金順物流公司電工，其表述：其于2019年在肇慶端州區考取了電工證，于2020年4月入職金順物流公司。7月11日上午，受金順物流公司物業部經理李政偉指派，由其負責協助符永霖和林健恒將移動配電箱接入配電房的配電柜。接線工作由其與林健恒兩人負責，符永霖站在兩人后面監督；接線工作完成后，符永霖和林健恒離開配電房走到移動配電箱前操作（從配電房到移動配電箱的接線大約100米，其不確定電纜線與移動配電箱是否在接入配電柜前已連接好），其在配電房里面收拾完工具后準備去檢查配電箱一端的接線情況，走到一半路時，林健恒告知配電箱這邊已沒問題，叫其進行送電。于是其返回配電房進行送電操作，聽到林健恒說送電成功，其便帶上工具離開配電房。其還補充從7月11日至7月16日，該移動配電箱每天均有使用，期間也沒關閉過配電房的電閘。

　　六、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成2人死亡，直接經濟損失：265萬元。死者：林健恒，男，33歲，身份證號：4407811987033*****，臺山市臺城香雁湖西湖村人；黃紹華，45歲，身份證號碼：4407221975011*****，臺山市臺城大亨村人。

　　七、當地監管部門履職情況

　　臺山市工業新城管委會規劃科負責監管工業新城園區內企業的所有在建工程。根據年度監管計劃，每季度對園區內企業的在建工程不少于1次日常檢查，重要時段開展專項聯合檢查。經查，自2019年1月份至2020年6月份，臺山市工業新城管委會規劃科共對金順物流公司在建工程檢查10次，出動34人次，排查隱患15條。其中，在重要時段（2019年春節前、中秋國慶前和2020年春節前、疫情復工后）對金順物流在建工程開展專項聯合檢查共4次，出動16人次，排查隱患8條。

　　綜上所述，臺山市工業新城管委會能夠按照江門市和我市有關安全生產監管工作的要求，多次對金順物流公司在建工程開展安全生產檢查，履行了安全生產監管職責，未發現違法違紀問題。根據《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（國家安監總局令第24號）第十九條第（五）項：“按照批準、備案的安全監管或者煤礦安全監察執法工作計劃、現場檢查方案和法律、法規、規章規定的方式、程序已經履行安全生產監管監察職責的，安全監管監察部門及其內設機構、行政執法人員不承擔責任”的規定，臺山市工業新城管委會對本次事故不承擔責任。

　　八、事故發生原因和事故性質

　　（一）事故直接原因：

　　1.海南南域公司使用的移動配電箱外殼誤接相線（火線），導致箱體外殼帶電。《施工現場臨時用電安全技術規范》( JGJ46-2005)7.2.1規定：電纜中必須包含全部工作芯線和用作保護零線或保護線的芯線。需要三相四線制配電的電纜線路必須采用五芯電纜。五芯電纜必須包括淡藍、綠/黃二種顏色絕緣芯線，淡藍色芯線必須用作N線，綠/黃雙色芯線必須用作PE線，嚴禁混用。

　　2.南域公司進行施工臨時用電沒有落實“三級配電二級漏電保護”的配電設置，致使施工人員觸電后配電箱沒能及時斷開電源，造成觸電事故發生。《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ 46-2005）1.0.3規定：建筑施工現場臨時用電工程專用的電源中性點直接接地的220/380V三相四線制低壓電力系統，必須符合下列規定：（1） 采用三級配電系統；（2）采用TN-S接零保護系統；（3）采用二級漏電保護系統。

　　（二）事故間接原因：

　　1.海南南域公司使用的臨時移動配電箱金屬箱體沒有安裝臨時接地保護裝置，加上事發當天現場草坪澆水導致地面及箱體潮濕，人體對地面的電阻阻值下降，致使施工人員徒手碰觸箱體時失去等電位保護，造成人員觸電死亡。《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ 46-2005）5.3.2 規定：TN系統中的保護零線除必須在配電室或總配電箱處做重復接地外，還必須在配電系統的中間處和末端處做重復接地。

　　2.海南南域公司對施工現場的安全管理缺失，未及時發現和消除涉事故的移動配電箱存在外殼直接接火線、施工現場臨時用電配電系統未實行三級配電、電箱本體沒有安裝接地保護等多項隱患問題。

　　3.林健恒和黃紹華安全意識淡薄，進行用電工程作業時沒有佩戴相關勞動防護用品，致使發生觸電事故時，二人均失去防護用品保護，造成觸電死亡。《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ 184-2009）2.0.7規定：從事施工現場臨時用電工程作業的施工人員應配備防止觸電的勞動防護用品。

　　4.金順物流公司電工陳國強沒有認真履行崗位職責，在將電纜線接駁入配電柜后，沒有及時檢查另一端電纜線與移動配電箱的接駁情況，沒有及時發現與消除移動配電箱外殼接火線的隱患。

　　（三）事故性質：經事故調查組調查認定，臺山市金順物流有限公司“7·17”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。

　　九、事故責任認定及處理建議

　　（一）海南南域公司，作為合同工程施工單位，違反《施工現場臨時用電安全技術規范》(JGJ46-2005)要求，施工現場臨時用電沒有落實“三級配電二級漏電保護”的配電設置，移動配電箱本體沒有安裝接地保護，在發生觸電事故時未能及時動作；同時對施工現場安全管理缺失，未能及時發現和消除涉事故的移動配電箱外殼誤接相線（火線），致使箱體外殼帶電等多項隱患問題，最終導致發生生產安全事故，海南南域建設工程有限公司對此次事故的發生負主要責任。建議臺山市應急管理局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定對海南南域建設工程有限公司給予行政處罰。

　　（二）周開松，作為海南南域公司主要負責人，未能認真履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。

　　（三）符永霖，作為海南南域公司在臺山項目部的負責人，也是該公司的安全員兼施工員，負責本次涉事故圍墻工程的全面工作，其未能認真履行安全生產管理職責，對施工現場組織管理不嚴、督促檢查安全生產工作不力，在施工現場進行臨時用電時，未嚴格執行《施工現場臨時用電安全技術規范》(JGJ46-2005)，落實三級配電二級保護的要求；未能及時發現和消除涉事故的移動配電箱存在外殼直接接火線、電箱本體沒有安裝接地保護等多項隱患問題，對事故的發生負有責任。建議海南南域公司按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對符永霖進行處理。

　　（四）林健恒與黃紹華，兩人進行用電工程作業時未佩戴符合要求的勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ 184-2009）等規定，對此次事故負有責任，鑒于二人已死亡，建議不再追究。

　　（五）陳國強，作為金順物流公司的專業電工，沒有認真履行崗位職責，在將電纜線接駁入配電柜后，沒有及時檢查另一端電纜線與移動配電箱的接駁情況，沒有及時發現與消除移動配電箱外殼直接接火線的隱患，對事故發生負有一定責任。建議金順物流公司依據公司內部管理規定對陳國強進行處理并加強教育培訓。

　　（六）其他建議

　　與事故有關民事法律爭議，建議當事各方通過民事法律途徑處理。

　　十、事故防范和整改措施

　　事故各相關方應明確生產經營單位的職責，牢固樹立安全發展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，吸取本次事故教訓，并在今后的生產經營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規和規章的規定，落實安全生產主體責任，認真做好各項安全生產工作。為防范和杜絕類似生產安全事故的發生，確保生產安全，現提出以下整改措施：

　　（一）海南南域公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，切實加強承攬工程的安全生產管理，施工現場臨時用電要嚴格執行相關國家標準或行業標準；要加大對施工現場生產安全事故隱患排查治理力度，及時發現并消除作業現場存在的事故隱患。督促從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

　　（二）金順物流公司應對承包單位的安全生產統一協調、管理，定期進行檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

　　（三）金順物流公司、海南南域公司要吸取事故教訓，舉一反三，立即開展全員安全生產教育培訓，加強電工等特殊工種安全法律法規、相關標準及安全規程的學習培訓，提高作業人員的安全意識和自我安全防范能力，杜絕違章操作，確保安全生產。

　　（四）工業新城園區管委會要認真履行屬地監管責任，加強對屬地在建工程施工現場的監督管理，督促建設方、施工方嚴格落實安全生產主體責任，嚴防類似事故再次發生。

臺山市金順物流有限公司“7·17”

一般觸電事故調查組

 2020年11月9日