2014年5月28日上午9時許，臺山市寶豐鋼鐵有限公司一號生產車間發生一起灼燙傷害事故，造成1人死亡。

事故發生后，臺山市安全生產監督管理局根據臺山市人民政府的授權，立即成立臺山市寶豐鋼鐵有限公司“5·28”灼燙傷害事故調查組，依照“四不放過”原則，開展對該事故進行調查。現已查明了該事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定事故的性質和事故責任，提出了對事故責任單位及責任人的處理建議以及防范和整改措施。報告如下：

一、事故單位概況

事故發生單位是臺山市寶豐鋼鐵有限公司。該公司成立于2003年12月30日，工商注冊號：44**********979；注冊地址：臺山市大江鎮潭江工業區五星大道72號；注冊資本：人民幣100萬元；法定代表：王某某；所屬行業：黑色金屬冶煉及壓延加工業；經營范圍：廢舊金屬、軋鋼（煉鋼工藝）加工、銷售。該公司占地面積28120平方米，總投資9990萬元，設計年回收加工廢鋼鐵40萬噸，主要生產工序為熔融和軋制，以廢鋼為原料生產熱軋光圓鋼筋，年產鋼材35萬噸。該公司主要生產設備有2套40T電弧爐，R6米4機4流連鑄機1座，6X30米加熱爐1座，軋鋼生產線1條，有煤氣發生爐、初軋機、中軋機、精軋機、橋式起重機等設備。該公司現有職工120人，其中安全管理人員16人，工程技術人員6人，專職安全主任1人，目前公司生產班次為單班制。

二、事故發生經過和事故救援情況

201 4年5月28日上午9時許，橋式吊車司機向某某正在進行裝運鋼水作業，已正常裝運鋼水4包，在第5包出鋼作業進行一半時，由于電爐固定的循環冷卻水管突然脫落，大量冷卻水噴向正在作業的鋼包中，冷卻水與溫度高達1700℃的鋼水相遇，鋼水施放出大量的熱，使水沸騰，瞬間產生大量高溫水蒸氣，高溫水蒸汽流迅速抬升到車間上方，水蒸汽流沖擊力巨大，向某某見狀迅速打開駕駛艙門逃離，被高溫蒸汽噴射燙傷，在駕駛艙出口處昏迷倒下。事故發生后，電工周某某立即停止電爐出鋼，將電爐回歸原位，在確認周邊安全后，將剩余部分的鋼水緩慢倒入應急鋼水收集包中；王某某、楊某某、林某某、陳某等人迅速組織召集員工開展應急救援；林某某帶領2名員工第一時間沖上到駕駛艙救人，陳某手提滅火器跟其后，4人將傷者向某某轉移到地面，王某某用汽車快速將傷者向某某送到大江醫院進行搶救；王某某撥打電話向大江鎮政府、鎮安監局及派出所等相關部門請求前來救援。至2014年5月28日上午10時，傷者向某某經醫生搶救無效死亡。

大江鎮政府及事故單位立即成立“5·28”灼燙傷害事故善后工作組，對死者家屬進行慰問，穩定死者家屬情緒，做好安撫維穩工作。至5月31日，經調解，死者家屬與事故單位達成賠償協議，完成相關善后工作。

臺山市委、市政府有關領導接報后，立即指示安監部門成立事故調查組，嚴格按照“四不放過”原則開展對事故調查，依法對事故責任單位和責任人員作出嚴肅處理。  

2014年5月29日上午10時，市安委辦聯同大江鎮政府組織召開了臺山市寶豐鋼鐵有限公司“5·28”灼燙傷害事故現場會議，會議要求轄區有關企業主要負責人深刻吸取“5·28”灼燙傷害事故的教訓，舉一反三，立即全面開展安全生產隱患排查整治行動，堵塞漏洞，堅決杜絕同類事故再發生。

事故發生后，事故單位積極開展善后工作，認真開展隱患整改，在全廠范圍開展深刻反思和警示教育，主動配合開展事故調查處置工作，有效降低事故影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。死者：向某某；性別：男；年齡：25歲，身份證號碼：422############118；籍貫：湖北省巴東縣；工種及職務：橋式起重機駕駛員，臺山市寶豐鋼鐵有限公司生產一車間員工。

事故造成直接經濟損失約100萬元。

四、事故現場勘查情況

 在事故現場煉鋼車間內有2臺40噸的電弧爐，在2臺電弧爐中間位置有2個鋼水包，其上面12.5米高處有1臺50噸的橋式起重機，起重機完好。電弧爐由高壓配電房配電，電柜正常。電弧爐框架平臺雜亂，布滿灰塵，爐前有一堆爐料。電弧爐框架平臺右側防護欄桿損毀，電弧爐右下面有一堆廢鋼渣。經檢查，電弧爐運行正常，在電弧爐左邊位置有一個冷卻水箱，水箱上有4條爐蓋冷卻水管，3條爐殼冷卻水管（直徑60毫米），其中1條爐殼冷卻水管從固定環中脫落，大部分冷卻水管老化。在車間外供水系統間與排水系統間之間位置上有7臺高壓水泵，水泵運轉正常，電爐冷卻水是由高壓水泵供給。該車間有2臺除塵器。

經對事故現場隱患排查，發現事故現場存在高壓配電房的門為側拉門、配電房雜物多粉塵厚、地面沒有采用絕緣、防滑等措施，沒有配備絕緣手套、絕緣鞋、令克棒等安全工具；固定線路沒有穿線槽敷設，沒有設置應急照明燈及相應的安全警示標志；部分電源控制柜門沒有接地、沒有安全警示標志，電源控制柜不符合安全要求；臨時用電接線不規范；車間物品擺放堵塞安全通道；電機的聯軸器缺防護防護罩；固定平臺設置的防護欄桿不規范而且沒有設置踢腳板；部分固定平臺沒有設置防護欄桿；氧氣瓶與乙炔瓶放止一起，沒有設置防傾倒裝置，而且部分使用的膠管顏色不符合安全要求；柴油罐罐體無防靜電接地、無防溢圍堰，放置處內無設置柴油安全標簽，周圍雜物多；電爐爐蓋、爐壁使用的排水膠管老化而且部分排水管沒有很好的固定，鋼包上方屋頂有幾處孔洞；廠房的照明、采光不符合標準要求；生產及相關作業現場缺少相應的安全警示標志；特作業人員證件過期無效等安全隱患。

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因：事故單位隱患排查不到位。

經現場調查分析，事故單位長期利用纖維繩捆綁固定電爐固定的循環冷卻水管，冷卻水管在生產過程中容易移位或松脫，致使電爐固定的循環冷卻水管突然脫落，大量冷卻水噴向正在出鋼水的鋼包中，溫度高達約1700℃的鋼水與冷卻水相遇施放出大量的熱，使冷卻水突然沸騰，瞬間產生大量的高溫水蒸氣，水蒸汽流沖擊力巨大，高溫蒸汽流快速向車間上部抬升，致使車間上部溫度迅速升高，向某某見狀迅速打開駕駛艙門逃離，被高溫蒸汽噴射燙傷，造成灼燙傷害。

綜合上述情況證明，事故單位在日常安全生產隱患排查過程中，沒有認真排查出電爐固定的循環冷卻水管在生產過程中容易脫落的安全隱患，直至冷卻水管脫落，造成事故的發生。

（二）間接原因

1.企業日常對員工安全生產培訓工作不到位。

經調查發現，事故單位的從業人員安全培訓檔案不健全，培訓考核記錄不完整，對從業人員的安全生產教育培訓不到位，平時缺乏對員工的應急逃生和自我保護教育培訓，從業人員安全意識薄弱，自我防范能力差，造成向某某在應付突發事件時應急處理不當，在遇到高溫水蒸氣時錯誤打開駕駛艙門逃離，使身體沒有得到有效保護，造成灼燙傷害。

2.企業安全生產主體責任沒有全面落實。

經調查發現，事故單位沒有全面落實安全生產主體責任，未履行公司制定的安全生產管理制度，未執行重大事故隱患治理方案；未認真對事故設備進行經常性維護、保養和定期檢測，設備存在重大安全隱患；未認真對事故設備的重大事故隱患進行排查治理；未在有較大危險因素的作業場所和有關設備上設置明顯安全警示標志和安全操作規程，安全生產主體責任沒有全面落實。

3.企業安全生產管理責任不到位。

經檢查發現，事故單位安全生產責任不明晰，安全生產管理工作不到位。公司法人代表、總經理、主要負責人王某某，沒有全面履行本單位安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；副總經理、安全生產主要負責人王某某，副總經理、安全生產直接責任人王某某，生產廠長林某某，安全主任王某某等，沒有認真履行安全生產工作職責，組織開展日常隱患排查治理行動，及時排查治理事故隱患。

5.沒有全面落實屬地監管部門提出的整改意見。

經調查核實，大江鎮安全監管局能夠按照監管計劃的要求，每季度對事故單位開展不少于一次的安全生產巡查檢查。分別于2014年2月13日、4月10日、4月18日深入到事故單位進行安全生產巡查檢查，并對發現的問題提出了整改意見。但事故單位對屬地安全監管部門提出的整改意見沒有全面落實整改。

（三）事故性質：經調查認定，這是一起灼燙傷害生產安全責任事故。

六、事故責任認定

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的責任認定：

事故單位沒有認真排查電爐固定的循環冷卻水管在生產過程中容易脫落的安全隱患，直至冷卻水管脫落，造成事故的發生。  

在日常生產經營活動中沒有全面落實安全生產主體責任，安全生產管理制度不完善，安全管理責任不落實，安全生產管理工作不到位；未對事故設備存在的重大事故隱患進行排查治理，造成事故車間存在多處安全隱患；未按照規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，從業人員安全意識薄弱，自我防范能力差。

臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故的發生負主要責任。

（二）對法人代表、總經理、主要負責人王某某的責任認定：

沒有全面履行本單位主要負責人安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負主要領導責任。

（三）對副總經理、安全生產主要負責人王某某的責任認定：

沒有全面履行安全生產主要負責人工作職責，督促有關人員組織開展日常隱患排查治理，及時排查治理事故隱患，安全生產管理工作不到位。對事故的發生負重要責任。

（四）對副總經理、安全生產直接責任人王某某的責任認定：

沒有全面履安全生產直接責任人工作職責，督促有關人員組織開展日常隱患排查治理，及時排查治理事故隱患，安全生產管理工作不到位。對事故的發生負重要責任。

（五）對生產廠長、安全生產主要負責人林某某的責任認定：

沒有全面履行生產廠安全生產主要負責人工作職責，日常隱患排查治理工作不落實，安全生產管理工作不到位。對事故的發生負重要責任。

（六）對安全主任王某某的責任認定：

沒有履行安全生產專責人員工作職責，沒有組織開展日常隱患排查治理工作，及時消除事故隱患，安全生產管理工作不到位。對事故的發生負重要責任。

（七）對事故當事人向某某的責任認定：

事故當事人向某某違章操作，在應付突發事件時應急處理不當，在遇到高溫水蒸氣時錯誤打開駕駛艙門逃離，使身體沒有得到有效保護，造成灼燙傷害。向某某對事故發生負直接責任。

（八）對大江鎮安全監管局的責任認定：

按照監管計劃要求，每一季度對事故單位開展不少于一次的安全生產巡查檢查，已履行了安全生產監管監察職責。根據《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（國家安監總局令第24號）第十九條第（五）項：“按照批準、備案的安全監管或者煤礦安全監察執法工作計劃、現場檢查方案和法律、法規、規章規定的方式、程序已經履行安全生產監管監察職責的，安全監管監察部門及其內設機構、行政執法人員不承擔責任”的規定，大江鎮安全監管局對本次事故不承擔監管不到位責任。

七、對事故責任單位及責任人的處理建議

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的處理建議：

沒有認真排查電爐固定的循環冷卻水管存在的安全隱患，直至冷卻水管脫落，造成事故的發生，對事故發生負主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定對臺山市寶豐鋼鐵有限公司處予行政罰款。

（二）對法人代表、主要負責人王某某的處理建議：

沒有全面履行本單位安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生，對事故負主要領導責任。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，對王某某處予行政罰款。

（三）對副總經理、安全生產主要負責人王某某的處理建議：

沒有全面履行本單位安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生，對事故負主要領導責任。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，對王某某處予行政罰款。

（四）對副總經理、安全生產直接責任人王某某的處理建議：

沒有全面履行安全生產直接責任人工作職責，組織開展日常隱患排查治理，及時排查治理事故隱患，安全生產管理工作不到位，導致事故發生，對事故負重要責任。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，對王某某處予行政罰款。

（五）對生產廠長、安全生產主要負責人林某某的處理建議：

沒有全面履行生產廠安全生產直接責任人工作職責，日常隱患排查治理工作不落實，安全生產管理工作不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，對林某某處予行政罰款。

（六）對安全主任王某某的處理建議：

沒有履行安全生產工作職責，組織開展日常隱患排查治理，及時排查治理事故隱患，安全生產管理工作不落實，導致事故發生。責令王某某作深刻書面檢討，由企業根據有關管理制度作出相應處罰，取消其2014年度評優評先資格和獎勵。

（七）對事故當事人向某某的處理建議：

事故當事人向某某違章操作，在應付突發事件時應急處理不當，造成直接灼燙傷害。鑒于向某某在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（八）對大江鎮安全監管局的處理建議：

大江鎮安全監管局要吸取該事故的深刻教訓，舉一反三，不斷加強業務學習，進一步提高安全監管水平；要督促企業進一步落實主體責任，繼續完善安全生產管理制度，不斷加大安全生產投入；要加強對從業人員的安全生產教育和培訓，提高從業人員的安全意識和自我防范能力；要積極開展日常隱患排查治理，建立隱患排查治理臺帳，對排查出的隱患要督促及時落實整改；對拒不整改的，要依法采取停產停業整頓措施。

八、事故防范和整改措施

為了加強安全生產工作，減少事故的發生，保障人民的生命和財產的安全，事故單位必須迅速做好以下幾方面的防范和整改工作。

1.立即開展隱患排查治理行動，制訂隱患整改方案，落實隱患整改措施，全面消除事故隱患，確保安全生產。

2.吸取事故教訓，舉一反三，立即開展全員安全生產教育培訓，不斷提高從業人員的安全生產意識和自我防范能力。

3.完善各項安全生產管理規章制度，落實各級安全管理責任，確保安全生產工作落實到位。

4.進一步落實企業安全生產主體責任，加大安全生產投入，淘汰不符合安全標準的生產設備，改善安全生產條件。

5.聘請具備相關資質的安全評價機構進行安全評價。按照評價機構提出的整改要求落實整改，經驗收合格后申請復工。

  臺山市寶豐鋼鐵有限公司

“5·28”灼燙傷害事故調查組
         2014年6月30日