2020年，我局緊密圍繞市委市政府的中心工作和上級部門的安排部署，深入貫徹《法治政府建設實施綱要（2015-2020年）》，認真落實《臺山市2020年依法行政工作要點》，結合我市醫療保障工作實際，深入推進法治政府建設，有力促進醫療保障工作的法治化和規范化，現將2020年度貫徹落實情況報告如下：

       一、依法全面履行政府職能，落實惠民利企業醫保政策

     （一）落實特殊醫保政策，筑牢疫情防控的醫保防線。疫情防控期間，我局嚴格做好相關醫療保障政策的銜接，通過貫徹多項應急性政策，確保疫情防控醫療保障防線筑牢筑穩，一是落實各項特殊醫療保障政策，通過實施新冠肺炎參保患者特殊醫保報銷政策、異地就醫特殊保障政策、新冠治療費用特殊支付政策等，實現兩個確保要求；二是強化核酸檢測醫療保障政策，對疫情結束前“應檢盡檢范圍”核酸檢測所需經費，由醫保基金支付的部分按規定納入我市統籌基金支付范圍，同時落實好核酸檢測試劑和相關耗材的集中采購工作，大幅度降低群眾進行核酸檢測的費用負擔；三是精準調付預撥資金，向定點醫療機構增撥一次性預付款和撥付一次性周轉金，切實減輕定點醫療機構疫情防控資金周轉壓力；四是落實醫療保險費緩繳及減征政策，切實減輕受疫情影響企業及參保人的經濟負擔，助力企業復工復產；五是全力協助維持藥械市場秩序，做好定點醫藥機構醫藥物資儲備及價格監測。

     （二）履行醫療保障職能，促進醫保事業發展。一是積極貫徹落實市級救助辦法，突出重點分類施救，不斷增強我市醫療救助托底保障能力；二是完善基本醫療保障和大病保險機制，調整政府全額資助參保的困難居民范圍，逐步提高城鄉醫保財政補助標準；三是完善藥品、耗材和醫療服務價格管理機制改革，采取多措并舉的方式，督促各醫療機構按節點完成采購任務；四是深化醫保支付方式改革，建立管用高效的醫保支付機制。建立醫保支付制度評議組織，促進醫療機構集體協商；五是推進基本醫療費用實時結算，實現醫療救助和基本醫療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務，減輕參保人的就醫負擔；六是落實國家、省有關港澳人員參加社會保險政策和粵港澳大灣區規劃綱要，推進、完善有關港澳居民參保政策，保障其醫療保險待遇，助推大灣區建設。

       二、完善依法行政制度體系，推進行政決策科學化民主化法治化

     （一）健全決策合法性機制。一是建立醫?；鸢踩O管部門聯席會議制度，由我局牽頭，由人社、財政、衛健、公安、審計、市監及社保8個部門組成。凡涉及基金監管方面的重要事項，由聯席會議商議決定，充分發揮聯席會議制度的議事協調作用。二是健全科學民主依法決策機制，貫徹落實《重大行政決策程序暫行條例》，制定重大行政決策目錄，嚴格履行公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查、集體討論等法定程序；三是落實“三重一大”事項集體決策制度。依法依規對重大事項進行決策，確保決策的科學化、規范化和法治化，著力有效地推動各項工作全面進入法治軌道；四是落實法律顧問制度。依法聘請執業律師擔任我局常年法律顧問，充分發揮法律顧問作用，為我局重大事項、重大決策、行政執法等事項提供法律意見和建議，推進我局各項重大決策合法合規。

      （二）貫徹落實行政執法責任制。一是建立權責明確、行為規范、監督有效、保障有力的行政執法體制，落實行政執法工作制度。全面梳理、編制權力和責任清單，構建醫療保障執法責任與執法權力相對應，有權必有責、用權必擔責的執法責任體系；二是嚴格貫徹落實行政執法“三項制度”，制定行政執法公示辦法、執法全過程記錄制度及重大執法決定法制審核制度，公開隨機抽查事項清單、行政執法全過程記錄清單及重大行政執法決定法制審核清單；三是嚴格按照法定程序執法。在執法過程中做到主體合法，程序合法，適用法律正確，確保案件辦理有登記、有過程、有歸檔；四是嚴格落實“誰執法誰普法”普法責任制，制定年度普法計劃和普法責任清單，及時向社會公布，接受社會監督。

       三、強化對行政權力的制約和監督

      （一）全面推進政務公開工作。嚴格做到“權力取得要依法，權力行使按流程，權力運行要公開，權力運行受監督”。強化行政權力網上公開透明運行，對所有公共服務事項和行政權力事項目錄、法律依據、辦理程序、辦理時限、聯系方式、投訴渠道等逐項在門戶網站及時公布。

      （二）貫徹落實“雙公示”制度。嚴格踐行“以公開為常態、不公開為例外”，利用廣東省行政執法信息公示平臺、“信用臺山”平臺和我局政府門戶網站，妥善做好行政執法信息公示工作，進一步推進執法信息公開，提高執法透明度和公信力。

      （三）進一步加強政策解讀工作。在重大政策出臺、重點工作推進時，特別是疫情防控和復工復查期間的各項特殊醫療保障政策，履行好政策解讀職責，注重解讀內容的及時性和實效性，切實做到政策文件與解讀工作同步組織、同步部署。

     （四）嚴格依法處理舉報投訴。對上級部門轉來的投訴舉報及時核查，并將相關情況函復上級部門。同時，積極宣傳《江門市醫療保障局關于打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，暢通舉報途徑，引導全社會關注和支持打擊欺詐騙保工作并鼓勵社會各界積極提供查辦欺詐騙保案件線索，形成社會監管合力。

       四、健全矛盾糾紛多元化解機制

      （一）加強行政復議和行政應訴工作。認真貫徹執行《中華人民共和國行政復議法》《中華人民共和國行政復議法實施條例》等法律法規規定，積極履行行政復議和行政應訴工作法定職責。在履行行政檢查、行政處罰職能的過程中，嚴格履行告知義務，明確告知行政相對人法定期限內有行政復議、行政訴訟的權利。

     （二）嚴格貫徹落實行政機關負責人應訴制度。我局行政機關負責人出庭應訴率達到100%，積極充分化解社會矛盾糾紛，切實強化了機關負責人依法行政的責任感，提升行政執法的公信力，增強了我局的法治意識格局，從而進一步提高決策水平。

        五、推動執法信息化、監督智能化建設水平進一步提升

      （一）推動“雙隨機、一公開”監管模式向縱深發展。建立健全以“雙隨機、一公開”監管為基本手段、重點監管為補充、信用監管為基礎的新型監管機制。今年以來，按照抽查覆蓋企業不低于5%的比例隨機抽查了11家定點醫藥機構，其中，按照年度總抽查次數20%以上的抽查比例，作為牽頭單位聯合市衛健局開展了兩次跨部門聯合抽查，切實推進跨部門聯合監管，實現“進一次門、查多項事”。

      （二）全面推行移動辦案“兩平臺”。組織全體執法人員學習“兩平臺”應用操作，通過平臺錄入行政檢查11宗，行政處罰1宗。積極推動行政執法行為“全過程網上辦理”和“執法在線智能化監督”，實現案卷電子化及執法辦案全過程留痕和可回溯管理。

     （三）推行“醫保電子憑證”應用。進一步推進“粵省事”政務服務平臺建設工作，開拓“互聯網+醫保”的廣度和深度，我局通過多渠道、多形式、全方位的宣傳方式推廣“醫保電子憑證”，臺山市已有208家定點醫藥機構納入醫保電子憑證上線應用范圍，覆蓋率98%，力爭年底實現全覆蓋應用，推動醫保管理和服務走向更高水平，讓“數字政府”改革建設成果惠及更多人民群眾，讓我市參保人可以享有更便捷、更智能、更高效的醫保服務。

     （四）扎實推進醫保標準化建設。推進統一的醫療保障信息業務編碼標準，形成全國“通用語言”，按照國家醫療保障局的“統一分類、統一維護、統一編碼、統一發布、統一管理”總體要求，督導定點醫藥機構進行維護和上報，按時保質做好編碼維護工作。

       六、強化落實責任，狠抓法治建設重點環節

     （一）組織保障和落實機制情況。 一是領導班子帶頭深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想、習近平總書記視察廣東重要講話精神、全面依法治國新理念新思想新戰略和系列重要講話精神。我局作為新成立的民生部門，堅持以人民為中心的工作理念，嚴格依法制定各類醫療保障政策文件，讓人民群眾在醫療保障服務當中感受到切切實實的滿意度、獲得感。二是加強組織領導，形成保障合力。我局將法治建設和依法行政工作納入重要議事日程，與業務工作發展同部署、同推進、同督促、同考核。把法治工作導貫穿到醫療保障工作的方方面面，及時研究解決法治建設中的有關重大問題。三是落實黨政主要負責人履行法治建設第一責任人職責。我局“第一責任人”自覺履行“班長”職責，帶頭貫徹落實黨委政府關于法治建設決策部署，推動落實年度法治建設工作要點及法治建設重點工作任務。

      （二）開展法治教育，構建法治工作格局。積極組織干部職工遵法學法守法用法，運用法治思維和法治方式推動醫療保障法治文化建設上新臺階。一是強化政治理論學習，通過黨組會議、黨組理論中心小組學習、黨支部“三會一課”、專題研討等形式，系統學習了習近平新時代中國特色社會主義思想、《習近平談治國理政》第三卷、《民法典》等黨規黨章，不斷強化黨員干部的法治意識；二是組織全體干部職工參加年普法考試；三是加強內部學習培訓，采取自學、業務股室輪訓等方式，對全體干部職工進行全方位、多維度的法規和業務培訓；四是積極參加上級部門各種培訓和“機關周五講壇”，增進法治工作的責任感和使命感；五是組織開展在線觀看庭審活動，推動領導干部“關鍵少數”學法用法工作制度化、規范化、常態化。

      （三）落實各項監管措施，提升基金監管能力。一是鞏固治理成果，強化專項監管。持續開展打擊欺詐騙保專項治理行動，以“兩類機構”為重點，會同相關部門分類推進醫保違法違規行為的專項治理，進一步規范醫保經辦和醫療服務行為。同時，根據日常監管、智能監控和投訴舉報等線索，對鎖定的可疑定點醫藥機構開展深入立案調查，形成高壓態勢，促進長效機制的建設；二是引入第三方監管力量。委托中國人壽保險股份有限公司江門分公司對我市定點零售藥店履行服務協議和服務承諾等情況提供現場檢查、取證服務，進一步規范醫藥服務行為，提升醫藥服務質量。

專項治理過程中，我局對涉嫌違規違法使用醫保基金的行為采取強有力措施，嚴查深挖、主動作為。2020年，我局查處為欺詐騙保案件1宗，形成打擊欺詐騙保的震懾作用。

       （四）召開城鄉居民醫保參保宣傳發動工作會議。我局會同市稅務局、市社保局于召開全市城鄉居民參保宣傳發動工作會議，部署新一年度參保宣傳發動工作，向各鎮街和有關部門參會人員詳細解讀了參保宣傳發動工作要點和注意事項、征繳業務等內容，明確2021年度城鄉居民醫保集中參保繳費時間、個人繳費標準等事項。

       七、多措并舉加強普法宣傳，深入推進法治入戶

      （一）開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”宣傳活動。一是加大主流媒體宣傳力度。參加臺山市廣播電視臺《法治在線》的普法宣傳欄目，通過欺詐騙保典型案例，宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策的規定、宣傳欺詐騙保有獎舉報獎勵辦法及舉報投訴渠道，擴大醫療保障政策知曉率。二是做好線上線下權威發布。（1）通過網站門戶發布相關法律法規和政策的宣傳；（2）編印宣傳資料共計1.5萬余份，制作橫幅114條在各鎮（街）政府（辦事處）、兩定醫藥機構懸掛張貼、擺閱及發放。將法治元素直接導入社會規范中，強化法治意識，積極營造全社會齊抓共管、自覺抵制欺詐騙保的良好氛圍。三是嚴格落實疫情防控要求，對各定點醫藥機構、經辦機構等相關工作人員進行“云培訓”，強化法治思維，樹牢風險意識。

      （二）開展全民參保宣傳工作。一是印刷參保宣傳橫幅630條、海報800份，由鎮街派發到每個行政村；二是在臺山市廣播電臺、電視臺、網站、臺山發布、百峰山下、臺山融媒等微信公眾號連續兩周不少于70次播放《致臺山市城鄉居民的一封信》，溫馨提醒我市城鄉居民醫保參保宣傳發動要點和注意事項；三是聯系臺山電視臺通過“百峰山下”做一期城鄉居民醫保參保宣傳發動工作以及相關政策的欄目，力求做到政策、經辦服務家喻戶曉。

      （三）舉辦醫療保障業務及法規培訓班。我局舉辦了病案編碼管理培訓、反欺詐騙保行為培訓、電子醫保憑證應用培訓等專題培訓，邀請工程師、專家授課講解，提升了全市定點醫藥機構醫療的業務能力、反欺詐自律意識和風險防范能力，確保醫保基金安全、規范、有效使用，共同守護好老百姓的“救命線”。

      （四）疫情知識普及宣傳，加強正面輿論引導。我局向202家定點醫藥機構發放《致醫保定點醫藥機構的一封信》300余份；在單位大院顯著位置懸掛宣傳橫幅、利用單位宣傳欄宣傳疫情防控宣傳標語，全方位普及防控知識，確保轄區居民全知曉。

       八、存在的主要問題

      （一）法治思維和依法行政能力較為薄弱。工作人員依法行政意識和依法決策、依法辦事的能力有待進一步提高，執法人員法律法規知識、依法監督管理的能力有待進一步提升。

      （二）醫保法規不完善、制度不健全，執法依據不充分。國務院暫未出臺專門的關于醫療保障基金監管行政執法的行政法規。對于群眾反映強烈的熱點難點問題，也因為缺乏相應的法律依據，致使很多問題難以解決。

      （三）普法工作理念陳舊、形式單一。“誰執法誰普法”責任制還需進一步落到實處，開展法治宣傳培訓教育大多局限于傳統的模式，缺乏有效的宣傳方式提升普法工作的吸引力和時效性。    

       九、下一步工作設想

      （一）繼續推進各項醫保政策。一是按照省局和江門市局的部署，積極配合做好基本醫療保險省級統籌有關工作，穩步提高參保人的待遇保障水平；二是進一步擴大異地就醫定點醫療機構范圍，推進更多的醫療機構接入省內、國家異地就醫結算平臺；三是逐步建立醫療服務價格動態調整機制，落實和執行好國家、省、市有關醫藥集中采購政策，繼續完善醫療服務價格項目管理。

      （二）加強法治工作隊伍建設和執法保障。制定下年度培訓計劃，分級分類開展專業培訓，加強理想信念教育和實踐鍛煉，提升法治工作隊伍的職業素養和業務能力，強化使命擔當。加大經費投入，配置齊全的執法全過程記錄硬件設備、設施、工作場所等。

       （三）加大醫保法律政策宣傳力度。進一步挖掘更具有操作性的宣傳形式，改善法治政府建設軟環境，加大普法力度，推動主流媒體宣傳醫療保障法規政策常態化，讓醫療保障法律政策能夠真正的深入人心。

      （四）持續加強基金管理。做好醫保一體化改革方案評估、“十四五”期間醫療保障政策和基金可持續發展等分析研究，提高醫保各方使用基金的前瞻性和合理性，確?；痫L險可控、安全運行。

     （五）加快推進醫保信息化建設。進一步推廣醫保電子憑證應用全覆蓋，做好信息業務編碼標準動態維護和落地使用，全面推行移動辦案“兩平臺”，推動“雙隨機、一公開”縱深發展，配合省、市推進醫療保障信息平臺建設。

                                                                                                        臺山市醫療保障局

                                                                                                         2020年12月28日