各定點醫(yī)療機構(gòu)：

   根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局　廣東省衛(wèi)生健康委員會轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保辦公室 國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕39號）和《關(guān)于印發(fā)江門市開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案的通知》（江醫(yī)保函〔2020〕110號）文件要求和部署，為進一步強化基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，在前期全面對定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理檢查的基礎(chǔ)上，我市開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”。市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局、市社保局聯(lián)合制定了《2020年臺山市開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照工作方案和單位職責要求，配合做好檢查工作。

  臺山市醫(yī)療保障局  臺山市衛(wèi)生健康局  

臺山市社會保險基金管理局

2020年12月31日

2020年臺山市開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理

“回頭看”工作方案

   根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局　廣東省衛(wèi)生健康委員會轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保辦公室 國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕39號）和《關(guān)于印發(fā)江門市開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案的通知》（江醫(yī)保函〔2020〕110號）文件要求和部署，為進一步強化基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，在前期全面對定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理檢查的基礎(chǔ)上，在全市開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”，并制定本方案。

   一、工作目標

   加強醫(yī)保基金監(jiān)管是醫(yī)保部門首要政治任務(wù)，市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局和市社保局部門要提高政治站位，堅決貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)保基金安全的系列部署要求，深刻領(lǐng)會專項治理“回頭看”的意義，集中力量，在規(guī)定時間內(nèi)完成此次專項治理“回頭看”任務(wù)，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護醫(yī)保基金安全。通過在全市范圍內(nèi)開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，舉一反三，重拳出擊，強化監(jiān)管，堅決杜絕此類問題在我市發(fā)生。

   二、治理內(nèi)容

  （一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。

  （二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

  （三）高套分值。包括保守治療疾病套用手術(shù)治療的ICD編碼、單部位治療套用多部位治療的ICD編碼、一級手術(shù)套用復(fù)雜手術(shù)治療的ICD編碼等行為。

   三、治理安排

我市專項治理“回頭看”時間為發(fā)文之日起至2021年1月31日結(jié)束。

  （一）成立檢查組。市醫(yī)保、市衛(wèi)生健康、市社保部門根據(jù)治理內(nèi)容，聯(lián)合市公安、市場監(jiān)管等部門，成立檢查組，制訂檢查工作方案。

  （二）開展專項治理“回頭看”（2021年1月31前完成）。1.全覆蓋復(fù)查（12月25日至1月20日）。市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局和市社保局相關(guān)部門組織開展對所有定點醫(yī)療機構(gòu)的可疑線索現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查和突擊檢查，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。2.做好抽查復(fù)查配合工作（1月21日至1月31日）。市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局和市社保局部門聯(lián)系指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)做好配合江門市級、省級抽查復(fù)查工作。

   四、工作要求

  （一）加強治理督導(dǎo)。檢查組加強對定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理的統(tǒng)一調(diào)度和監(jiān)督指導(dǎo)，切實壓實監(jiān)督檢查責任，聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，切實提升治理成效。

  （二）營造社會氛圍。加大宣傳我市舉報獎勵機制力度，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題，并以舉報線索為切入點，舉一反三將類似問題、類似醫(yī)療機構(gòu)一并納入本次專項治理“回頭看”范圍。對專項治理“回頭看”期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

  （三）加大處罰力度。在本次專項治理“回頭看”期間，發(fā)現(xiàn)并查實定點醫(yī)療機構(gòu)存在欺詐騙保等違規(guī)違法行為的，由市醫(yī)保、市社保部門責令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;責令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停醫(yī)保定點服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由市衛(wèi)生健康部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規(guī)給予處理。市醫(yī)保、市衛(wèi)生健康、市社保等部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。

  （四）落實工作進度。市醫(yī)保、市衛(wèi)生健康、市社保分別指定一名聯(lián)絡(luò)員，負責“回頭看”聯(lián)絡(luò)、情況報送工作。市社保局于12月25日起每周四下午下班前書面報送“回頭看”不予支付相關(guān)不合理費用明細表給市醫(yī)保局。市醫(yī)保局于12月25日起每周五上午9點前書面報送“回頭看”開展情況和1月22日前將定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)查情況報送江門市醫(yī)療保障局。

公開方式：主動公開