廣海灣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、市工業(yè)新城管委會,各鎮(zhèn)（街）政府（辦事處）,市有關單位：

        經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《臺山市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃（2021年-2025年）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

                                                                             臺山市醫(yī)療保障局

                                                                             2023年2月3日

臺山市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃

目    錄

第一章“十三五”時期發(fā)展回顧.......................................................1

第一節(jié)醫(yī)療保障制度體系更趨健全................................................1

第二節(jié)醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提高................................................2

第三節(jié)醫(yī)療保障扶貧工作成效顯著................................................2

第四節(jié)醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化................................................3

第五節(jié)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務不斷優(yōu)化................................................4

第六節(jié)醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能提升................................................4

第二章“十四五”時期發(fā)展形勢……………………...................……5

第一節(jié)發(fā)展機遇 ............................................................................5

第二節(jié)面臨挑戰(zhàn) ............................................................................6

第三章總體要求.............................................................................8

第一節(jié)指導思想 ............................................................................8

第二節(jié)基本原則............................................................................ 9

第三節(jié)總體目標........................................................................... 10

第四節(jié)關鍵指標........................................................................... 12

第四章“十四五”時期重點任務......................................................14

第一節(jié)完善多層次醫(yī)療保障體系................................................. 14

第二節(jié)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制 ......................................17

第三節(jié)建立管用高效的醫(yī)保支付機制 ..........................................19

第四節(jié)健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制 ..........................................21

第五節(jié)協(xié)同推進醫(yī)藥集采和價格調(diào)整.......................................... 23

第六節(jié)優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務............................................. 25

第五章保障措施...........................................................................27

第一節(jié)組織保障.......................................................................... 27

第二節(jié)法制保障.......................................................................... 29

第三節(jié)能力保障.......................................................................... 29

第一章 “十三五”時期發(fā)展回顧

        “十三五”是醫(yī)療保障全面深化改革的重要時期。“十三五”期間，臺山市堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入推進醫(yī)療保障制度體系建設等關鍵領域、關鍵環(huán)節(jié)的一系列改革，積極探索適應臺山實際的醫(yī)療保障發(fā)展之路，為“十四五”期間全市醫(yī)療保障領域深化改革與高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實基礎，為健康臺山建設提供了重要支撐。

第一節(jié)  醫(yī)療保障制度體系更趨健全

        2019年2月12日，臺山市醫(yī)療保障局掛牌成立，整合理順了原本分散在人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、民政和發(fā)展改革等部門的醫(yī)療保障相關職能，為深化醫(yī)療保障制度改革和治理體系現(xiàn)代化提供了組織保障，為構建專業(yè)、規(guī)范、高效的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系奠定了良好基礎。

        2020年，基本建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。一是整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、基金管理、經(jīng)辦管理，建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度，使得城鄉(xiāng)參保人公平享有基本醫(yī)療保險權益。二是建立完善由“政府主導、市場運作、風險共擔”的大病保險制度，完善商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險運行及監(jiān)管機制，提升服務水平。三是建立健全困難群體的參保資助及醫(yī)療救助機制，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)有效銜接，醫(yī)保扶貧“托底”保障進一步鞏固。四是基本實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標，參保覆蓋面穩(wěn)步提升，截至2020年底，全市共有84.98萬居民（含靈活就業(yè)人員）參加基本醫(yī)療保險一檔，與2019年同期相比參保人數(shù)保持穩(wěn)定，基本醫(yī)療保險總覆蓋率達97.28%。五是實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，生育保險參保人數(shù)為10.53萬人，較2019年同期增長5.3%。

第二節(jié)醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提高

       臺山市自實行醫(yī)保一體化改革以來，參保人住院報銷比例和最高支付限額持續(xù)上升，2020年基本醫(yī)療保險一檔住院統(tǒng)籌年度最高支付限額提高到30萬元，一檔住院統(tǒng)籌三級定點醫(yī)療機構的支付比例提高到65%；大病保險起賠標準降至1萬元，年度累計最高賠付限額為24萬元，并通過下調(diào)住院統(tǒng)籌、大病保險統(tǒng)籌起賠標準、提高賠付比例、不設最高賠付限額等方式，向建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員傾斜。

第三節(jié)醫(yī)療保障扶貧工作成效顯著

        落實資助參保政策。資助參保范圍進一步擴大，最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員、建檔立卡人員、困境兒童等困難居民納入資助參保范圍，由財政全額資助參保，個人免繳費，確保困難居民全面納入基本醫(yī)療保險保障范圍。

        創(chuàng)新醫(yī)保扶貧政策。100%實施醫(yī)療保障精準扶貧，將精準扶貧對象發(fā)生的住院和特定病種門診醫(yī)療費用，通過基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金、醫(yī)療救助資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準扶貧資金按規(guī)定提供精準全額資助。

        實現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。優(yōu)化綜合保障措施，提升醫(yī)保扶貧待遇水平，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助待遇。最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、低收入家庭成員等醫(yī)療救助比例不低于70%，年度最高救助限額不低于8萬元；對經(jīng)醫(yī)療救助后醫(yī)療費用個人負擔仍較重的醫(yī)療救助對象還可享受二次醫(yī)療救助；實施特定重大疾病患兒醫(yī)療救助政策，對參加基本醫(yī)療保險的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付后，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金救助20%。

        推進醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算。2020年底，全市共有6家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)住院費用醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險、大病保險省內(nèi)和跨省“一站式”直接結(jié)算，切實減輕群眾墊付醫(yī)療費用負擔，避免就醫(yī)地和參保地兩地往返報銷，讓群眾少跑腿，辦事更省心。

        第四節(jié)醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化

        自2018年起，臺山市積極配合江門市推進醫(yī)保支付方式改革，全市基本形成以按病種分值付費為主體、按人頭付費、按床日付費、按項目付費、日間手術、平均定額結(jié)算為輔助的多元復合式醫(yī)保支付體系，2020年確定6136個病種分值，病種分值庫逐步完善，醫(yī)保支付機制不斷健全。在進一步完善病種分值付費工作的過程中，建立醫(yī)保支付制度評議組織，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的集體協(xié)商機制，充分聽取相關部門和醫(yī)療機構的意見和建議，對醫(yī)療機構提出異議的病種、分值、系數(shù)等進行動態(tài)調(diào)整，共建醫(yī)療保障體系社會共治格局。

        第五節(jié)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務不斷優(yōu)化

        全市醫(yī)保“放管服”持續(xù)推進，在線服務、效率服務和精準服務不斷改善，以信息化服務為導向，推行就近辦、簡化辦、一站辦、聯(lián)網(wǎng)辦、掌上辦等服務舉措，深入推進異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，規(guī)范異地就醫(yī)備案程序，完善醫(yī)保電子憑證應用場景，推動醫(yī)保業(yè)務云端辦理，全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，為參保群眾提供更加方便快捷的醫(yī)保服務。

第六節(jié)醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能提升

        暢通社會舉報渠道，完善基金監(jiān)管長效機制。開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，營造全社會關注并自覺維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。落實《江門市醫(yī)療保障局關于打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，進一步激發(fā)群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管的熱情，形成制度支撐、社會監(jiān)督、部門聯(lián)動、群眾參與的基金監(jiān)管長效機制。

       推行醫(yī)保智能審核，有力打擊欺詐騙保。多措并舉，運用智能監(jiān)控措施規(guī)范醫(yī)保單據(jù)初審、復審，落實日常監(jiān)管，實施現(xiàn)場檢查全覆蓋，組織開展機構自查、專項治理和省級交叉檢查，聚焦和精準打擊虛假住院、低標準入院、編碼高套、分解住院、不合理檢查、虛構醫(yī)療服務等違法違規(guī)行為，有效震懾違法違規(guī)行為，全力守護醫(yī)保基金安全。

第二章 “十四五”時期發(fā)展形勢

第一節(jié) 發(fā)展機遇

        頂層設計為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向。醫(yī)保制度框架基本形成，管理服務日趨精細，醫(yī)保改革共識不斷凝聚。2016年10月25日，中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》對醫(yī)療保障體系和藥品供應保障提出了明確要求，體現(xiàn)國家對醫(yī)療保障事業(yè)的重視。2020年3月5日，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，著眼于加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，從總體上規(guī)劃了未來一段時期我國醫(yī)保的發(fā)展方向。二十大報告再次強調(diào)要健全多層次社會保障體系，擴大社會保險覆蓋面，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度。

       互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字技術的發(fā)展將助力醫(yī)保公共服務能力的提升。 “互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算、大數(shù)據(jù)的發(fā)展將在很大程度上改革和創(chuàng)新醫(yī)保的管理方式、服務方式和行為方式，醫(yī)保信息系統(tǒng)不斷升級適應國家惠民工作的要求，促進“信息多跑路、群眾少跑腿”的實現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦能力大幅提升。基于大數(shù)據(jù)的算法優(yōu)勢，進行按病種分值付費等付費方式的測算和評價，為科學付費提供了新的技術基礎。基于大數(shù)據(jù)開展醫(yī)保實時監(jiān)管，將醫(yī)療機構和藥店、醫(yī)師、參保人員等參與者的行為全部納入實時在線監(jiān)控，將實現(xiàn)醫(yī)保由傳統(tǒng)的“個案監(jiān)管”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)從粗放式管理向精細化、標準化管理的轉(zhuǎn)變。區(qū)塊鏈技術的運用將有效避免醫(yī)保欺詐，提高醫(yī)保經(jīng)辦處理效率，并加強醫(yī)療信息交換的安全性。

       市場與社會力量的發(fā)展日趨成熟。人們的風險與保險意識在快速提升，商業(yè)健康保險的產(chǎn)品供給能力在增強，可以豐富醫(yī)保產(chǎn)品供給，提高醫(yī)療保障水平。互助型醫(yī)療保險和慈善醫(yī)療的發(fā)展也有助于建立多層次醫(yī)療保障體系。各種醫(yī)保與健康信息類企業(yè)及健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的發(fā)展可以有力地推動醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平的提升。

        第二節(jié)面臨挑戰(zhàn)

       民生發(fā)展對醫(yī)療保障事業(yè)提出了新要求。隨著我國社會主要矛盾的轉(zhuǎn)移，人們對美好生活的需要在醫(yī)療保障方面更多的體現(xiàn)在從追求之前的“病有所醫(yī)”到現(xiàn)在的“預防為主”和“病有良醫(yī)”的“大健康”需求上來。黨的二十大報告和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》都倡導要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進政策。這就要求建立集預防、保健、康復于一體的整合型醫(yī)療服務模式，要求重視疾病預防工作，加緊實施慢病綜合防控和健康管理，推進基本公共衛(wèi)生服務均等化。

       人口結(jié)構變化對醫(yī)療保障事業(yè)提出了新任務。臺山市屬于人口流出的縣級市，且人口老齡化、高齡化程度遠高全國和廣東省平均水平，已成為廣東省老齡化最嚴重的地區(qū)之一。截至2020年底，全市常住人口90.77萬人中，60歲及以上人口為20.94萬人，占23.07%，其中65歲及以上人口為14.96萬人，占16.48%。全市常住人口與2019年的95.39萬人相比，減少4.62萬人，下降4.75%。常住人口減少、老齡快速化、高齡化對醫(yī)療保障事業(yè)提出了新任務。一是參保征繳擴面工作難度提升，臺山是華僑之鄉(xiāng)，移居海外人數(shù)逐年增加，且經(jīng)濟社會環(huán)境受新冠疫情影響較大，職工醫(yī)保參保人數(shù)增長空間有限，基本醫(yī)療保險參保參保人數(shù)難以提高，基金收入增長乏力，未來基金支出將持續(xù)增長，醫(yī)療保險基金運行風險不容忽視。二是失能老年人護理需求急劇增加，數(shù)量龐大的老年人群體對醫(yī)療保障和醫(yī)療服務提出了更高要求。如何推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，如何探索長期護理保險制度，以更高效地應對慢性病與失能的挑戰(zhàn)，并分擔家庭的照護壓力，將是“十四五”期間醫(yī)療保障制度建設無法回避的重大問題。

        宏觀經(jīng)濟社會環(huán)境為醫(yī)療保障事業(yè)帶來新難題。經(jīng)濟逆全球化背景下貿(mào)易戰(zhàn)等外部壓力，可能對提升醫(yī)療保障水平產(chǎn)生負面影響，對優(yōu)化財務及待遇結(jié)構，控制不合理的醫(yī)療費用支出，完善分級診療等改革提出了更高要求。未來的醫(yī)療保障體系也要隨時準備應對突如其來的重大公共衛(wèi)生事件，充分發(fā)揮醫(yī)保在應急管理體系中的重要作用。勞動就業(yè)方式與行業(yè)結(jié)構將發(fā)生變化，人口流動性進一步增強，靈活就業(yè)人數(shù)可能增加，這些都對參保繳費和經(jīng)辦服務提出了更高要求。

        醫(yī)保經(jīng)辦體系建設為醫(yī)保服務能力提升帶來新挑戰(zhàn)。醫(yī)保經(jīng)辦職能將由臺山市社會保險金管理局移交臺山市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，新的經(jīng)辦體系仍需進一步完善，短時間難以滿足人民群眾對經(jīng)辦服務精細化、個性化的需求。全面推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化、科學化、精細化，滿足參保群眾和企業(yè)享受更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的醫(yī)保服務，為加快完善全市醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務體系、提升醫(yī)保經(jīng)辦服務能力帶來了新的挑戰(zhàn)。

第三章 總體要求

第一節(jié) 指導思想

        以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，以更好滿足人民多樣化醫(yī)療保障需求為目標，以醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以改革創(chuàng)新為動力，深化醫(yī)療保障制度改革，加快推進醫(yī)療國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設，為建設健康臺山、提升人民群眾健康水平作出新貢獻。

第二節(jié)基本原則

       堅持普惠公平原則。堅持全民參保、應保盡保、基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，保障基本，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。建立制度統(tǒng)一、公平普惠的醫(yī)保格局，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

        堅持穩(wěn)健持續(xù)原則。堅持合理分擔、均衡各方繳費責任，科學確定籌資水平。堅持防范風險，加強統(tǒng)籌共濟，確保基金穩(wěn)健持續(xù)。為人民群眾提供保障可靠、費用可控、服務可及、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

        堅持協(xié)同高效原則。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。明確多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構與功能定位，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。

        堅持改革創(chuàng)新原則。堅持問題導向和治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，堅持政府主導，并發(fā)揮市場的重要支撐作用，提髙醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平，提升醫(yī)保服務群眾的效能。

第三節(jié) 總體目標

        到2025年，在全面實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的基礎上，以“病有良醫(yī)”為目標實現(xiàn)醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展。基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)保制度體系基本成熟定型。建成覆蓋全民、制度優(yōu)化、權責關系清晰、體系結(jié)構合理、運行機制高效的多層次醫(yī)療保障體系。

       待遇保障公平適度。落實國家、省、江門市的醫(yī)療保障待遇清單制度，科學界定醫(yī)療保障的基本制度、基本政策、基金支付項目和標準；規(guī)范醫(yī)保支付政策，逐步統(tǒng)一待遇標準，基本醫(yī)療保障制度更加公平普惠。推進貫徹落實門診共濟保障，穩(wěn)妥實施職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革工作，合理調(diào)整個人賬戶劃入比例，統(tǒng)籌普通門診和個人賬戶政策銜接，逐步提高門診保障水平，增強門診共濟保障功能。群眾多樣化需求保障更加充分。各方繳費責任更加均衡，籌資標準和保障范圍與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，醫(yī)保公共服務更加可及。

        參保擴面穩(wěn)妥推進。落實全民參保計劃，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保參保宣傳發(fā)動工作，橫向強化稅務、社保、教育等部門協(xié)作，縱向聯(lián)動17個鎮(zhèn)街，充分利用大數(shù)據(jù)比對，精準發(fā)動廣大城鄉(xiāng)居民參保，做實城鄉(xiāng)居民參保工作。創(chuàng)新宣傳形式提升宣傳效果，“線上”與“線下”相結(jié)合，通過官方媒體宣傳、舉辦專場宣傳活動、派發(fā)宣傳資料、上門入戶等多種方式擴大宣傳效果，提高居民參保積極性。加強人員信息比對和共享，建立并完善應參保名單，重點發(fā)動持居住證人員、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、學生參保，持續(xù)推進中途參保，擴大參保征繳面。夯實困難居民資助參保機制，保障困難居民應保盡保。  

       醫(yī)藥服務管理高效運行。按照國家、省、江門市的部署，落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度，協(xié)同深化藥品、醫(yī)用耗材集中采購制度改革。配合完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，在國家、省、江門市規(guī)定的范圍內(nèi)，科學確定、調(diào)整醫(yī)療服務價格。加強定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，完善醫(yī)保醫(yī)藥服務考核評價體系，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量、費用控制和群眾滿意度的考核評價，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，落實定點醫(yī)藥機構退出機制，實現(xiàn)動態(tài)管理。

        治理機制創(chuàng)新優(yōu)化。深化醫(yī)療保險支付制度改革，全面推行總額預算管理下的復合式付費方式，優(yōu)化支付方式，實現(xiàn)基金支出穩(wěn)定可控。實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力。完善省內(nèi)、外異地就醫(yī)直接結(jié)算，加強參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”“墊資”。根據(jù)國家醫(yī)保信息化建設指南和標準規(guī)范，在省政府“數(shù)字政府”統(tǒng)一框架體系下，按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”總目標，協(xié)助構建國家醫(yī)保信息平臺。加強基金監(jiān)管方式創(chuàng)新和信用體系建設，提高智能監(jiān)控水平，建立適合臺山實際的長效監(jiān)管方式。建立醫(yī)保基金收支精算平衡機制和醫(yī)保基金預警模型，運用大數(shù)據(jù)技術輔助運行管理，防范化解基金運行風險。

       法治化水平有效提升。加快醫(yī)療保障的法治建設步伐，提升醫(yī)療保障的法治化水平。推動制定醫(yī)療保障領域行政法規(guī)，健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法治體系，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，做到有法可依。加強醫(yī)療保障專業(yè)執(zhí)法隊伍建設，推動醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，避免行政不作為，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。

第四節(jié) 關鍵指標

        基于上述思路與發(fā)展目標，設定若干考核指標，見表1。

        表1  “十四五”醫(yī)療保障考核指標

第四章 “十四五”時期重點任務

第一節(jié) 完善多層次醫(yī)療保障體系

       （一）優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度

        1.優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)居民由自愿參保轉(zhuǎn)為“自動”參保，繼續(xù)將新興行業(yè)務工人員納入醫(yī)療保障體系作為重點工作推進，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險“應保盡保”，2025年，基本醫(yī)療保險參保率達到95%。適度提高職工和居民住院報銷比例。嚴格按照國家、省、江門市的要求落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，在統(tǒng)一的制度政策框架內(nèi)規(guī)范基金支付范圍、基金支付項目和標準，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權益。適當提升重點患者群體的待遇保障水平。

        2.優(yōu)化大病保險財政補助政策。按照江門市統(tǒng)一部署，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力適度提高大病保險保障水平，強化大病保險與基本醫(yī)療保險及醫(yī)療救助三重法定醫(yī)療保障制度的銜接。

        3.進一步健全醫(yī)療救助制度。優(yōu)化救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍，規(guī)范救助標準，理順經(jīng)辦管理，形成包括資助參保、醫(yī)療救助（包括二次救助）的醫(yī)療救助體系。各級財政應適度加大對醫(yī)療救助的投入，明確各級財政的負擔比例。積極探索多渠道的籌資來源以滿足救助需要和可持續(xù)性。

      （二）推進商業(yè)健康保險發(fā)展

       4.積極引導和支持商業(yè)性健康保險的發(fā)展。通過政策引導與強化市場競爭等手段，激勵保險公司開發(fā)“適銷對路”的醫(yī)療與健康保障系列產(chǎn)品，在社會醫(yī)保報銷目錄之外擴大病種、藥品、醫(yī)療服務的報銷范圍，提高賠付標準，以滿足不同收入群體的多層次和多樣化醫(yī)療保障需求。

      （三）發(fā)展針對重點人群的醫(yī)療保障制度

       5.加強對相對貧困人員的醫(yī)療保障。加強醫(yī)保等相關部門之間的有機聯(lián)動，建立相對貧困人員的信息共享平臺。加強動態(tài)監(jiān)測，構建多層次醫(yī)療救助體系，完善醫(yī)療救助政策，增強醫(yī)療救助兜底力度。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，將脫貧攻堅期開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，建立防范和化解因病致貧長效機制。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

       （四）優(yōu)化完善生育保險制度

        6.進一步落實《廣東省職工生育保險規(guī)定》，促進實現(xiàn)應保盡保。落實江門市生育保險配套政策，配合推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。合理設定生育津貼計發(fā)辦法，進一步簡化申領生育保險待遇的手續(xù)和證明事項。

        7.優(yōu)化生育保險和醫(yī)療保險合并實施后的協(xié)同管理。注重二險合并后在繳費標準、責任機制等方面的銜接。理順合并實施和省級統(tǒng)籌的政策銜接問題。統(tǒng)籌考慮生育保險與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的信息化建設工作。

       （五）探索建立長期護理保險制度

        8.探索建立長期護理保險制度。根據(jù)國家、省、江門市的工作部署，探索符合臺山實際情況的長期護理保險制度，明確參保范圍、資金籌集方式、保障范圍、支付標準以及經(jīng)辦管理權限等。強調(diào)互助共濟原則，探索建立單位、個人、財政、社會等責任共擔的多元籌資機制，合理劃分籌資責任和保障責任。制定科學的失能評估標準，實行精準保障。

        9.加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作與長期護理保險制度的配合。按照自愿申請的原則，將符合條件的養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構納入定點醫(yī)療機構范圍，將符合條件的醫(yī)保定點機構按規(guī)定納入長期護理保險定點，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展。繼續(xù)推進家庭病床的發(fā)展，增強對老齡人口的居家護理能力。鼓勵發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型補充性保險，發(fā)展健康管理。

       （六）落實應急醫(yī)療救治保障制度

        10.完善應急醫(yī)療救治費用保障機制。將新冠疫情期間臨時出臺的應急性政策納入醫(yī)療保障制度中，成為專項應急機制，包括應急啟動機制、資金支撐、政策待遇及具體運行等內(nèi)容。

       11.健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付機制。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費；落實異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)；落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度以及有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款的政策；按照國家、省和江門市的統(tǒng)一要求，建立健全醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生財政資金在重大疫情醫(yī)療救治費用保障中的統(tǒng)籌使用機制。

第二節(jié) 健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

       （七）完善籌資分擔和調(diào)整機制

        12.逐步均衡籌資負擔，完善籌資方式。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化籌資結(jié)構。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業(yè)人員參加居民基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。

       13.加強新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保繳費管理。適應新業(yè)態(tài)的發(fā)展，探索建立新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保繳費機制，推動各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保，提高參保率。

       14.加強財政投入，逐步提高籌資水平。研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對長期護理和醫(yī)療救助的投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

       （八）完善基金預算制度，建立預警機制

        15.強化醫(yī)保基金預算管理，推進績效評價。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。落實上級關于預算編制執(zhí)行、監(jiān)督管理的有關要求，進一步強化預算約束、強化醫(yī)療保障基金（資金）的績效評價。

       16.建立基金預警機制。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。基于大數(shù)據(jù)建立醫(yī)保基金預測預警模型，在此基礎上建立監(jiān)控規(guī)則庫、優(yōu)化監(jiān)控系統(tǒng)。

第三節(jié)建立管用高效的醫(yī)保支付機制

       （九）落實醫(yī)保目錄調(diào)整機制

        17.規(guī)范醫(yī)保目錄管理。按照國家和省的規(guī)定繼續(xù)做好新版藥品目錄和國家談判藥品的落地工作。嚴格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險目錄及醫(yī)保用藥限定支付范圍，及時調(diào)整更新本市目錄，實現(xiàn)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整。加強高值醫(yī)用耗材規(guī)范化管理，明確監(jiān)測、監(jiān)管范圍，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。積極推進納入醫(yī)保支付范圍的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務項目，落實醫(yī)保“雙通道”和高血壓、糖尿病門診用藥保障等政策。

        （十）強化兩定機構管理

        18.創(chuàng)新定點服務協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，完善定點醫(yī)藥機構退出機制，實現(xiàn)動態(tài)管理。落實跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。

       19.建立健全定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制。完善定點醫(yī)藥機構績效評價指標體系，將醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、用藥合理性、參保人獲得感等作為對定點醫(yī)藥機構考核評價的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預算管理、檢查稽核、費用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關聯(lián)并向社會公開，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構的精細管理和差別化支付。

       （十一）深化醫(yī)保支付方式改革

        20.復合式醫(yī)保支付方式。開展總額預算管理下以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按病種分值付費、按疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。

        21.開展特色病種分值付費。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，設置適宜基層醫(yī)療機構開展的基層病種，引導合理就醫(yī)，促進基層首診。設置符合中醫(yī)藥特點的中醫(yī)病種，引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。擴大日間手術病種范圍，總結(jié)日間手術試點工作的經(jīng)驗，完善日間手術病種分值付費方式。

        22.完善門診支付制度。按照上級部署，深化門診支付方式改革，完善普通門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病按人頭付費，探索進一步擴大普通門診統(tǒng)籌選點的范圍。

        23.配合推進醫(yī)保支付方式創(chuàng)新。根據(jù)國家、省和江門市的統(tǒng)一部署，配合推進與高水平醫(yī)院發(fā)展相適應的支付方式創(chuàng)新，促進醫(yī)療新技術的合理應用；落實省內(nèi)異地就醫(yī)按就醫(yī)地支付方式付費，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能；協(xié)同做好醫(yī)保支付方式的智能監(jiān)控和監(jiān)測評估。

第四節(jié)健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

        （十二）創(chuàng)新醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式

         24.建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”的監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多形式相結(jié)合的檢查制度。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立對第三方機構的管理制度，建立和完善政府購買服務制度，提升監(jiān)管的專業(yè)性。

        25.建立綜合監(jiān)管制度，加強部門聯(lián)動。適應醫(yī)療保障管理服務特點，組建包括醫(yī)學、法律、財務、審計、信息等各方面專業(yè)人士在內(nèi)的醫(yī)保基金監(jiān)督專家?guī)臁ａt(yī)保部門與紀委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)同聯(lián)動機制，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。

        26.健全社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構定期向社會公告醫(yī)療保障基金的收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構等信息。建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進行監(jiān)督。發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，發(fā)揮警示教育作用，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。建立醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度。

       27.加強監(jiān)控管理隊伍建設。建立專業(yè)化的基金監(jiān)管稽核隊伍。加強培訓，以專題培訓、以案帶訓等方式，組織開展基金監(jiān)管業(yè)務培訓，全面提升基金監(jiān)管人員業(yè)務能力水平。

      （十三）發(fā)展醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控

        28.完善醫(yī)保支付結(jié)算的智能監(jiān)控。按照國家的統(tǒng)一部署和省、江門市的工作安排，逐步推進國家醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，逐步建立全程實時監(jiān)控的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)的對接，對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管，重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，逐步建立醫(yī)保基金欺詐行為監(jiān)控機制，及時阻斷醫(yī)療機構的不規(guī)范醫(yī)療行為。

       （十四）建立基金監(jiān)管信用體系

        29.推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，建立守信聯(lián)合激勵和失信懲戒制度。

       （十五）加強異地就醫(yī)監(jiān)管

        30.協(xié)同配合，加強異地就醫(yī)監(jiān)管。配合異地醫(yī)保經(jīng)辦部門，協(xié)同調(diào)查異地就醫(yī)零星報銷異常情形，共同防范打擊欺詐騙保行為。落實就醫(yī)地監(jiān)管責任，將異地就醫(yī)人員納入統(tǒng)一監(jiān)管范圍，著重配合參保地加強備案管理，規(guī)范醫(yī)療行為。

第五節(jié)協(xié)同推進醫(yī)藥集采和價格調(diào)整

       （十六）落實藥品與耗材集中采購政策

        31.深化集中帶量采購制度改革。按照上級部署，組織醫(yī)療機構開展中選藥品與高值耗材集中采購和跨區(qū)域聯(lián)合集中采購有關工作。通過跨區(qū)域采購協(xié)作和信息共享機制，推動藥品、醫(yī)用耗材價格跨區(qū)域聯(lián)動，形成合理比價關系。做好醫(yī)保支付標準和集中采購價格的協(xié)同，建立并完善定期通報制度，落實結(jié)余留用政策，有效提高醫(yī)療機構參與集中采購的積極性，有力推動藥品和高值醫(yī)用耗材大幅度下降，切實減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔。

       （十七）強化藥品和醫(yī)用耗材價格監(jiān)測

        32.協(xié)同開展藥品和醫(yī)用耗材價格治理。全面落實公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測、交易價格信息共享等機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。協(xié)同國家、省、江門市強化藥品和醫(yī)用耗材價格監(jiān)測，運用醫(yī)藥價格和招采信用評價等工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高。

       （十八）協(xié)助做好醫(yī)療服務價格調(diào)整工作

        33.完善醫(yī)療服務價格形成機制。配合上級部門執(zhí)行醫(yī)藥價格形成有關規(guī)定，參與規(guī)范測算評估、專家論證、征求意見和集體討論等程序，協(xié)同完善適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。

       34.加強醫(yī)療服務價格動態(tài)管理。全面清理醫(yī)療機構自行拓展項目，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格項目統(tǒng)一由省立項、編碼和列入目錄。指導醫(yī)療機構申請新增符合條件的醫(yī)療服務價格項目，落實價格項目立項和退出機制，促進我市醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。組織公立醫(yī)療機構落實醫(yī)療服務價格政策調(diào)整，扎實推進醫(yī)療服務價格政策落地實施。

第六節(jié)優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務

       （十九）加快醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)信息平臺建設

        35.推進醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設。按照國家和省信息化建設的整體規(guī)劃和要求，結(jié)合本市的實際需求，建設并部署統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)精確監(jiān)管、科學決策和個性化服務。推廣應用醫(yī)保電子憑證、醫(yī)療電子票據(jù)、電子處方流轉(zhuǎn)等，增加支持使用的定點醫(yī)藥機構數(shù)量，拓展應用場景。

        36.建設集管理、決策、應用三大功能的醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)信息平臺。完善基本醫(yī)療保障全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，健全異地轉(zhuǎn)診的政策措施，加強參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”“墊資”。與定點醫(yī)藥機構的系統(tǒng)實現(xiàn)全面對接，運用醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)，強化醫(yī)療服務協(xié)議管理。

      （二十）加強醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設

       37.推進經(jīng)辦體制改革與創(chuàng)新。整合各類社會醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助和醫(yī)藥價格經(jīng)辦管理資源，建立統(tǒng)一的縣級醫(yī)療保障服務中心，為進一步提高經(jīng)辦服務效能提供體制組織機構和體制保障。

       38.加強醫(yī)療保障經(jīng)辦服務隊伍建設與人才培養(yǎng)。遵循“行政管理向上集中，經(jīng)辦服務向下延伸”的原則，重新布局并配備人力。按照服務對象多寡為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構配備工作人員，統(tǒng)一明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機構員工隊伍建設的編制依據(jù)，建立職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)保經(jīng)辦隊伍。

       39.優(yōu)化經(jīng)辦服務。實現(xiàn)醫(yī)療保障事項一次辦好、經(jīng)辦業(yè)務全城通辦、政務服務事項一網(wǎng)通辦及困難人員醫(yī)療保險、醫(yī)療救助待遇“一站式”結(jié)算。大力推進服務下沉，力爭縣、鎮(zhèn)、村全覆蓋。

       （二十一）持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新

        40.積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務。推行政保合作、政銀合作模式，分擔經(jīng)辦機構的負擔，節(jié)約成本，提高服務效率和質(zhì)量。建立與相關職能部門及商業(yè)保險機構等社會相關領域的溝通交流機制，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織等的合作，完善激勵約束機制，力爭實現(xiàn)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

        41.進一步發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構的技術支撐作用。鼓勵相關人員與機構圍繞本市醫(yī)保改革與發(fā)展中的關鍵問題，深入開展調(diào)查研究，為科學治理提供技術支撐。

 第五章 保障措施

第一節(jié)組織保障

        （一）堅持黨的領導。切實加強黨對醫(yī)保工作的全面領導。把黨對醫(yī)保工作的領導貫徹到醫(yī)保改革發(fā)展的全過程，切實提高政治站位，落實“兩個維護”，增強政治判斷力政治領悟力政治執(zhí)行力，準確把握醫(yī)保新發(fā)展階段、新發(fā)展理念、新發(fā)展格局要求。抓好黨風廉政“一崗雙責”制度建設，切實做到把黨風廉政建設和反腐敗工作與日常業(yè)務工作一起抓，筑牢醫(yī)保系統(tǒng)拒腐防變防火墻，同時守好醫(yī)保領域意識形態(tài)主陣地，為確保規(guī)劃實施提供政治保障和思想保障。

       （二）強化部門協(xié)同。一是進一步完善醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度，由政府統(tǒng)一領導，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、審計、財政、公安等部門為成員單位。辦公室設在醫(yī)保部門，不定期召開部門聯(lián)席會議，各部門通報情況、研究醫(yī)保相關工作，及時協(xié)調(diào)解決各部門重大問題。二是建立專項行動檢查人員庫，動態(tài)調(diào)整維護，針對醫(yī)保領域的突出問題，聚焦人民群眾反映強烈的熱點問題，制定年度抽查計劃，隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，開展跨部門聯(lián)合執(zhí)法，實現(xiàn)“進一次門，查多項事”。三是加強醫(yī)保協(xié)同治理，多部門協(xié)同推進醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，研究解決醫(yī)保改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，為推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革提供更加強有力的組織保障。四是合力打贏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保擴面攻堅戰(zhàn)。醫(yī)保部門牽頭統(tǒng)籌，橫向強化稅務、社保、教育等部門協(xié)作，縱向聯(lián)動17個鎮(zhèn)（街），指導鎮(zhèn)（街）建立應參保名單，加強人員信息比對和共享，精準發(fā)動廣大城鄉(xiāng)居民參保，做實全民參保工作。

       （三）營造良好氛圍。做好政府信息公開和新聞宣傳工作，及時準確發(fā)布權威信息。緊緊圍繞醫(yī)療保障重點改革、重大政策、重要工作，廣泛開展宣傳，回應社會關切，引導社會輿論和公眾預期，增進各方共識。督促全市各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，充分利用廣播電視、微信、門戶網(wǎng)站、經(jīng)辦窗口、宣傳欄等多種渠道，采取多種形式，向廣大群眾宣傳醫(yī)療保障法律、法規(guī)、政策，提升民眾對醫(yī)保政策的知曉率。持續(xù)深入開展醫(yī)保普法宣傳，做實“國家醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月”活動，增強全社會醫(yī)保法治意識。對定點醫(yī)療機構存在的低指征入院、違規(guī)收費、重復檢查、過度醫(yī)療等行為，以及定點零售藥店存在的社會保障卡刷生活用品，違規(guī)套取醫(yī)保資金等行為，加強警示教育宣傳。

       （四）加強監(jiān)管力量。明確市醫(yī)保部門的監(jiān)管職責，加強與監(jiān)察、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、審計等部門協(xié)調(diào)配合，形成醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管合力。通過全面調(diào)查、抽查、受理舉報投訴等方式，對醫(yī)療機構及藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務機構、承辦醫(yī)療保障業(yè)務的經(jīng)辦機構和商業(yè)保險機構、用人單位、參保人員遵守醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進行監(jiān)督檢查。充分利用智能監(jiān)控等手段不斷提升對醫(yī)療保障制度特別是醫(yī)保基金的監(jiān)管能力和水平。對違法違規(guī)行為，依法作出行政處理處罰決定；涉及醫(yī)保方面的欺詐行為等涉嫌犯罪的，移送司法機關。

第二節(jié)法制保障

貫徹落實各級醫(yī)保法律法規(guī)和政策文件。全面落實醫(yī)保依法行政制度，完善醫(yī)保行政執(zhí)法程序，合法、合理、適當?shù)匦惺剐姓幜P裁量權，嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法，切實提高醫(yī)保行政執(zhí)法水平。廣泛深入開展醫(yī)保政策解讀和普法宣傳，積極推進醫(yī)保決策和重點領域信息公開，認真回應社會關切，不斷增強參保人、參保單位、定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保法治意識。

第三節(jié)能力保障

       （一）加強醫(yī)保人才隊伍建設。努力打造一支“心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力”的醫(yī)保干部隊伍。實施干部素質(zhì)能力提升工程和全員培訓計劃，培養(yǎng)一批“懂醫(yī)學、會保險、能算數(shù)、善管理”的專家型、復合型醫(yī)保專業(yè)人才，建設思想過硬、業(yè)務精湛、作風過硬的執(zhí)法人員隊伍。大力培養(yǎng)引進醫(yī)藥、統(tǒng)計、財會、保險、信息技術、法律等專業(yè)人才，努力打造與新時代醫(yī)保公共服務要求相適應的專業(yè)化經(jīng)辦隊伍。

       （二）加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用。依托“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)療保障信息平臺，打破醫(yī)療保障信息化領域的地域和技術壁壘，推進“智慧醫(yī)保”建設。完善全民參保基礎信息庫，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，強化醫(yī)保業(yè)務、招采監(jiān)管、智能監(jiān)管、異地就醫(yī)等應用模塊數(shù)據(jù)共享，通過大數(shù)據(jù)來不斷完善監(jiān)控指標體系，建立自動監(jiān)控報警機制等，為上審核下稽核提供有效依據(jù)，實現(xiàn)監(jiān)管智能化、精準化。