2023年，我局根據《中共中央國務院關于印發<法治政府建設實施綱要>（2021-2025）通知》、《廣東省法治政府建設實施綱要》、《臺山市法治政府建設實施綱要（2023-2025）》等文件精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為引領，全面貫徹執行黨的二十大精神，貫徹落實法治政府建設工作的各項要求，依法規范開展醫療保障行政執法工作，大力推進醫療保障基金監管制度和執法體系建設，不斷完善執法工作機制，提升依法履職和依法行政能力，現將2023年度貫徹落實情況報告如下：

        一、深入學習習近平總書記重要講話重要指示精神，落實黨的二十大關于法治建設重大部署

       我局堅持把學習貫徹落實黨的二十大精神作為當前和今后一個時期的首要政治任務，深入學習貫徹黨的二十大精神，列入黨組會議、黨組理論學習中心組會議、“三會一課”專題學習，持續推進黨史學習教育常態化，深刻領會新時代推進法治中國建設戰略的重要部署，著力將黨的二十大精神落實到醫療保障的各項工作中。組織全體黨員干部研讀習近平總書記關于醫療保障工作重要論述和重要指示批示精神，健全多層次醫療保障體系和基本公共服務體系，提高為人民服務的水平，守好人民群眾“保命線”“救命錢”，牢記總書記的囑托，把堅決執行習近平總書記關于醫療保障領域的重要批示精神體現在行動上、落實到工作中。

        二、深入學習宣傳貫徹習近平法治思想，緊密圍繞省委“1310”具體部署推動法治廣東建設

        一是將習近平法治思想納入黨組擴大會議學習計劃，黨政主要負責人做到帶頭學、認真學，干部職工利用“學習強國”APP、江門干部網絡學院網站等平臺學習習近平法治思想,同時積極參加上級部門及司法局組織的各種培訓，如“機關周五講壇”、2023年江門市基層行政執法類公務員專題培訓班、2023年行政執法培訓班、2023年江門市法治能力提升主題培訓班等，增強法治工作的責任感和使命感，提高基層行政執法類公務員法律素養和執法能力。二是聚焦省委“1310”具體部署推動法治臺山建設。通過組織學習深刻領會省委十三屆三次全會的豐富內涵、精神實質和重大意義，牢牢扭住“走在前列”的總目標，緊緊圍繞改革、開放、創新“三大動力”，真正做到入腦入心、融會貫通，把思想和行動統一到省委的決策部署上來，切實把全會“1310”具體部署轉化為醫保領域實際行動，自覺推動醫療保障事業高質量發展。三是結合“民法典宣傳月”“醫保基金監管宣傳月”等主題宣傳活動，橫向聯合稅務部門、基層社區衛生服務中心、各鎮（街），統籌組織定點醫藥機構參與，通過開展政策法規宣講活動、制作視頻播放、派發宣傳資料、懸掛橫幅、宣傳屏滾動播放等方式，重點宣傳《憲法》、《中華人民共和國民法典》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等，營造良好法治宣傳氛圍。

        三、黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責、加強法治政府建設的情況

      （一）落實法治建設主體責任。我局主要領導認真貫徹落實《中共中央辦公廳國務院辦公廳黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規定》，認真落實黨政主要負責人履行法治建設第一責任人職責，將法治建設列為全局重點工作，帶頭貫徹落實法治政府建設工作，聽取法治政府建設工作情況匯報，協調解決法治政府建設工作中 遇到的難點。

       （二）帶頭學法守法用法。將學習憲法法律、黨內法規等列入局黨委理論學習中心組學習、支部“三會一課”學習和領導干部集體學法的計劃，主要領導定期主持全體干部學法，召開專題學習會學習習近平法治思想，要求全體干部尊崇法律、遵守法律程序，嚴格依法行政；帶頭考試和申報行政執法證件，積極參加法治能力提升主題培訓班；組織重大案件集體討論，結合執法辦案實踐，深入貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》和行政處罰材料基準適用規則等法律法規，通過組織辦案人員通過討論、分析等方式，認真總結案件查辦經驗做法，實現“一案一總結”鞏固提升執法能力；  

        （三）依法依規進行決策。嚴格落實《臺山市重大行政決策程序規定》，嚴格執行重大行政決策法定程序，全面推動政務公開；制定并落實《臺山市醫療保障局規范性文件管理規定》，嚴格實行合法合規性審查。

         四、主要措施及成效

       （一）嚴格依法行政，規范行政行為。一是全面落實行政執法三項制度。持續推進行政執法“兩平臺”應用全覆蓋，實現執法信息公開透明、執法全過程留痕。認真落實行政執法公示制度，以“誰執法誰公示”為原則執行事前、事中、事后公開。執法全過程記錄制度及重大執法決定法制審核制度等“三項制度”。全面推行執法全流程記錄，把規范嚴格公正文明貫穿執法全過程，從源頭上預防和減少執法突出問題。落實重大執法決定法制審核制度，嚴格落實《醫療保障行政處罰程序暫行規定》，由法制審核人員對案件的執法權限、執法依據、法定程序等進行合法性審核。二是加強行政執法監督。強化法制審核工作，今年以來，審核行政處罰案件20宗，保障執法決定的合法性、合理性。開展行政執法案卷評查工作，對今年以來辦結的行政執法案卷開展全面自查自糾，及時發現并糾正執法工作中存在的突出問題。落實行政與司法銜接機制，加強與檢察院、公安局的溝通對接，積極探討醫保領域可移送情形。

      （二）做好政務信息公開，自覺接受監督。全面推進政務公開工作，嚴格做到“權力取得要依法，權力行使按流程，權力運行要公開，權力運行受監督”。強化行政權力網上公開透明運行，對所有公共服務事項和行政權力事項目錄、法律依據、辦理程序、辦理時限、聯系方式、投訴渠道等逐項在門戶網站及時公布，同時做好民生領域信息公開，主動公開全市醫療救助相關信息，公開醫保住院、門診支付方式改革相關政策信息，積極回應群眾關切；貫徹落實“雙公示”制度，嚴格踐行“以公開為常態、不公開為例外”，利用廣東省行政執法信息公示平臺、“信用臺山”平臺和我局政府門戶網站，妥善做好行政執法信息公示工作，進一步推進執法信息公開，提高執法透明度和公信力。

       （三）擴大法治宣傳覆蓋面，豐富普法宣傳形式。嚴格落實“誰執法誰普法”普法責任制，制定年度普法計劃和普法責任清單，及時向社會公布，接受社會監督。一是開展集中宣傳月活動。以“安全規范用基金 守好人民‘看病錢’”為主題開展為期一個月的基金監管集中宣傳月活動。橫向聯合市稅務局、臺城社區衛生服務中心、各鎮（街），統籌組織定點醫藥機構參與，向廣大群眾共發放宣傳海報10000余張，宣傳折頁15000余份，制作宣傳專欄30個，制作打擊欺詐騙保動漫短視頻1個，通過微信公眾號宣傳醫保政策解讀文章10余篇，充分擴大宣傳覆蓋面；二是全年開展醫保政策法規宣傳和培訓。持續開展醫保政策宣傳活動，集中宣傳解讀待遇保障、醫藥服務、基金監管、公共服務等市民最關心的問題。2023年共面向群眾和定點醫藥機構開展醫保政策（經辦服務）宣傳活動5次、基金監管法律法規和案例宣講培訓會1場，誠信醫保主題教育活動1次，持續保持醫保基金監管高壓態勢，推動全社會共同關注、支持、參與醫保基金監管工作，營造全社會共同維護醫保基金安全的良好氛圍。

        (四)深入推進“放管服”改革，提升政府服務效能。緊密圍繞我市深化改革決策部署，嚴格貫徹各項惠民醫療保障政策,提高醫保公共服務能力，提升我市參保人員的醫療保障幸福感、獲得感和安全感。一是健全醫保經辦網絡體系。我局下屬事業單位市醫保中心于今年1月31日全部完成醫保經辦職責交接工作,在全市17個鎮（街）統一設置醫保經辦服務點，承擔醫保經辦服務及醫保政策宣傳等醫保服務職能，把高頻12個醫保政務服務事項統一下沉辦理。二是提升醫保公共服務能力。制定臺山市2023年度醫保經辦系統練兵比武活動實施方案，開展“練兵比武”活動，每月組織經辦人員進行集中培訓，已舉辦5期專題培訓，累計培訓超132人次，有效提升基層經辦隊伍的業務能力和水平。2023年10月，組建的臺山醫保經辦代表隊參加江門市醫保經辦系統2023年練兵比武賽榮獲團體三等獎。三是推進醫保經辦服務標準化、規范化建設。實現醫療保障經辦工作“一站式”服務、“一單制”結算。落實全市37家定點醫療機構實現江門市域內醫療救助和基本醫療保險、大病保險“一站式”結算，全市已開通非急診且未轉診的省內臨時異地就醫人員免備案直接結算，切實減輕參保群眾“跑腿”、“墊資”負擔。四是健全醫保業務線上辦理服務網絡。通過廣東政務服務網、“粵省事”“粵醫保”微信小程序和“粵智助”自助服務終端機，向參保群眾提供醫保經辦服務政務服務事項線上辦理和自助辦理服務。目前,我市17個鎮(街)公共服務中心和各行政村均已配備“粵智助”自助平臺機器，共有15項醫保便民事項上線“粵智助”平臺;“粵醫保”微信小程序上線跨省和省內跨市異地、門診選點登記等業務就醫備案一鍵辦，實現異鄉不愁醫、看病不再難。

      （五）織密基金監管網，提升基金監管能力。開展基金監管年專項整治行動，深入推行“全方位”監管機制，進一步完善日常檢查、專項檢查、交叉檢查等相結合的多形式檢查制度。綜合運用智能審核、經辦稽核、監督檢查、聯合執法等方式，對定點醫藥機構使用醫療保障基金的行為進行全覆蓋檢查。一是強化部門協同監管。召開臺山市醫療保障基金安全監管聯席會議2次，充分發揮議事協調作用，各成員單位聯動合作，建立緊密協作的溝通機制，為醫保基金監管進言獻策。加強與公安、衛健、市場監管、紀檢監察等部門聯動，加強信息共享和聯合執法，聯合市場監管部門積極開展跨部門“雙隨機、一公開”檢查3次，聯合衛健部門開展醫保政策執行專項督導，對涉嫌犯罪、違反黨紀政紀或其他領域法律法規的，移送相關部門處理，形成協同監管合力。二是加大專項檢查力度。制定《2023年臺山市醫療保障基金監管年專項整治行動方案》，聚焦重點領域、重點對象、重點藥品耗材存在“三假”突出問題，積極引入第三方專業力量，參照飛行檢查模式，開展打擊欺詐騙保專項整治，開展檢查檢驗、康復理療、精神類疾病診療項目為重點的專項治理，共檢查定點醫療機構47家次，查處行政處罰案件20宗，有效整治各類違法行為。嚴格執行行政處罰“雙公示”制度，主動曝光醫療保障領域違法違規行為，關聯定點醫藥機構信用評定，增強震懾效應。三是積極開展醫藥領域腐敗問題集中整治。持續抓好全市醫療保障基金監管工作，整治醫藥領域不正之風，以專項整治促進醫保系統干部作風轉變，推進全市醫療保障基金監管提質增效，努力營造風清氣朗的醫藥發展環境。

       （六）暢通投訴舉報渠道，提升社會監督效果。主動曝光醫療保障領域違法違規行為，增強震懾效應，2023年我局共主動曝光20宗行政處罰信息。積極宣傳《江門市醫療保障局關于打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，設立舉報投訴獎勵專項資金，暢通投訴舉報途徑，公開監督舉報電話。完善社會監督員制度，組建以醫保管理人員、人大代表、政協委員為主的25人醫保基金社會監督員隊伍，組織召開社會監督員會議，聽取相關建議意見，發揮社會監督員對醫保基金使用和醫療行為監督的作用，引導全社會關注和支持打擊欺詐騙保工作，鼓勵社會各界積極提供查辦欺詐騙保案件線索，形成社會監管合力，推進建立社會共治格局。

       （七）加強行政復議和行政應訴工作。認真貫徹執行《中華人民共和國行政復議法》《中華人民共和國行政復議法實施條例》等法律法規規定，積極履行行政復議和行政應訴工作法定職責。在履行行政檢查、行政處罰職能的過程中，嚴格履行告知義務，明確告知行政相對人法定期限內有行政復議、行政訴訟的權利；強化執法人員依法行政能力，規范行政執法程序，使用自由裁量權力得當適宜。嚴格貫徹落實行政機關負責人應訴制度。2023年我局暫無行政復議和行政訴訟案件。

      （八）大力提升執法人員法制素養。2023年，我局依托理論學習中心組學習，由領導干部帶頭苦練法制基本功，大力推進全員學法，堅持以提升能力素質為核心，加強執法培訓，組織執法考試，著力提升醫保隊伍的執法能力、職業素養和專業水平。一是積極參加法制培訓班，通過理論學習醫保執法程序、證據的種類和效力、醫保違規行為分類及處罰的種類等，迅速提升醫保執法隊伍法治思維能力。二是以檢代訓，結合執法辦案實踐經驗，抓好案后總結，堅持把“一案一總結”作為鞏固提升監管能力的重要形式，組織辦案人員通過討論、分析等方式，認真總結案件查辦經驗做法，交流工作體會，提高執法素養。三是大力推行法律顧問制度。我局聘請律師事務所擔任我局法律顧問，為重大決策、重大行政行為提供法律意見，協助起草、修改重要的法律文書和重大合同，參與處理行政復議、訴訟、仲裁等法律事務，切實推進醫保領域依法行政和規范執法水平的提升。

       五、2023年度推進法治政府建設存在的不足和原因

       2023年，我局按照推進法治政府建設工作要求，逐步健全各項工作制度，規范行政執法行為，為醫療保障工作提供了有力的法治保障。但因醫保部門為成立不久的部門，人員流動性大，新加入醫保隊伍的人員法律專業知識比較欠缺、實戰經驗少，能力素質和執法水平仍須進一步提高。

         六、2024年推進法治政府建設主要安排

       （一）加強法治建設組織領導，推動法治政府建設。繼續深入學習貫徹落實黨的二十大精神、習近平法治思想和“一規劃兩綱要”，切實履行黨政主要負責人法治建設第一責任人職責，加強黨對全面依法行政工作的領導。

      （二）依法全面履行醫保職能，為群眾提供優質服務。持續推進“放管服”改革，優化提升公共服務能力，為群眾提供更優質便捷的醫保服務。持續推動醫保基金常態化監管，完善綜合監管模式，加強社會監督，共同維護醫保基金安全。

       （三）加大學法普法力度，營造良好社會法治化氛圍。繼續強化領導帶頭學法尊法學法守法用法，加大法治培訓和業務培訓力度，提升干部隊伍運用法治思維和法治方式能力；積極擴大法治宣傳覆蓋面，營造濃厚法治氛圍。

                                                                         臺山市醫療保障局

                                                                        2023年11月6日