文件鏈接：江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知

圖解：江門市基本醫療保險管理辦法

《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》解讀文本

        為健全完善我市基本醫療保險制度，堅持以人民健康為中心，建立待遇保障公平適度、基金運行穩健持續、管理服務優化便捷、醫保治理現代化水平提升的多層次醫療保障體系，實現更好保障病有所醫的目標，根據國家和省有關文件規定，結合我市實際，我們修訂并形成了《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》（以下簡稱《管理辦法》），有關內容解讀如下：

         一、背景和必要性

       《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）已實施5年多時間，相關規定與國家、省和我市部分現行政策已不相符，為進一步完善我市基本醫療保險制度，實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡的目標，我們對江府辦〔2017〕47號文進行了修訂。

         二、文件依據

        （一）《中華人民共和國社會保險法》

        （二）《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》

        （三）《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）

        （四）《廣東省醫療保障局廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）

        （五）《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳 國家稅務總局廣東省稅務局關于印發廣東省基本醫療保險關系省內轉移接續暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2022〕6號）

       　三、《管理辦法》主要內容

《管理辦法》由總則、參保繳費、待遇支付、醫藥服務管理、基金管理、法律責任、附則等內容組成。

         （一）參保繳費方面。明確基本醫療保險（含職工醫保和居民醫保）參保對象范圍、繳費方式、繳費標準及職工醫保繳費年限等。

         （二）待遇支付方面。明確基本醫療保險（含職工醫保和居民醫保）住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇、職工醫保個人賬戶待遇、待遇支付管理、異地就醫管理等，內容涵蓋起付標準、支付比例、最高支付限額、待遇享受時間等政策規定。

        （三）醫藥服務管理方面。明確醫保經辦機構與定點醫藥機構的結算管理和支付方式等。

        （四）基金管理方面。明確醫保基金的市級統籌管理模式，以及醫保基金預決算有關管理規定。

        （五）法律責任方面。明確基本醫療保險違規違法責任按照有關法律法規規定執行。

        （六）實施時間。《管理辦法》從2024年1月1日起實施，有效期至2028年12月31日。

          四、《管理辦法》主要調整情況

        （一）逐步調整職工醫保繳費年限。按照省醫保待遇清單制度要求，逐步統一職工醫保繳費年限。我市具體調整方案為：從2026年開始，逐年調整我市職工醫保最低累計繳費年限，到2030年1月1日統一為男職工30年，女職工25年。一是2018年前在我市有職工醫保參保記錄的，最低繳費年限2026年男職工和女職工分別為22年和21年，2027年男職工和女職工分別為24年和22年，2028年男職工和女職工分別為26年和23年，2029年男職工和女職工分別為28年和24年，2030年起統一為男職工30年，女職工25年。二是2018年后在我市首次參加職工醫保的，最低繳費年限2026年至2030年男職工從26年逐年遞增至30年，女職工為25年保持不變，2030年起同樣統一為男職工30年，女職工25年。

         （二）修訂完善我市異地就醫待遇政策。根據國家和省關于跨省和省內異地就醫最新文件規定，修訂完善我市參保人異地長期居住、臨時外出就醫等市外異地就醫情形的待遇支付政策和就醫管理規定。

        （三）完善生育保險有關規定。一是根據省生育保險有關規定，參保人符合生育保險和醫保目錄范圍的生育醫療費用納入基金支付范圍，因此，對于居民醫保參保人享受生育醫療費用待遇的，統一按國家和省的目錄范圍納入報銷，不再單獨對居民醫保參保人享受的生育待遇設置最低待遇定額標準。二是為保障失業人員的生育保險待遇，根據省對生育保險相關政策修訂的要求，達到法定退休年齡前的失業人員在領取失業保險金期間，除參加職工醫保外，應按規定一并參加生育保險，享受相應的生育醫療費用待遇和生育津貼待遇。

        （四）統一執行國家和省醫保目錄范圍。《管理辦法》進一步明確我市統一執行國家和省相關醫保目錄和支付標準，并對部分先行支付藥品目錄、醫用耗材目錄、診療項目的先行自付比例進行原則性規定，具體標準通過配套文件進行明確。

制作單位：江門市醫療保障局

制作日期：2023年11月

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