臺(tái)府辦〔2018〕24號(hào)

各鎮(zhèn)（街）政府（辦事處），市有關(guān)單位：

《臺(tái)山市防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局反映。

                             臺(tái)山市人民政府辦公室

                              2018年11月8日 

臺(tái)山市防治慢性病中長期規(guī)劃

（2017-2025年）

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）的通知》（國辦發(fā)〔2017〕12 號(hào)）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）的通知》（粵府辦〔2017〕47號(hào)）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）的通知》（江府辦〔2017〕38號(hào)），加強(qiáng)我市慢性病防治工作，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高居民健康期望壽命，全方位、全周期保障人民健康，制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃目標(biāo)

到2020年，慢性病防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導(dǎo)致的過早死亡率，力爭(zhēng)30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險(xiǎn)因素得到有效控制，實(shí)現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭(zhēng)30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效減輕慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

主要指標(biāo)

二、策略與措施

（一）加強(qiáng)健康教育，提升全民健康素質(zhì)

1.開展慢性病防治全民教育。廣泛宣傳合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識(shí)，規(guī)范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，深入推進(jìn)全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)、健康中國行等活動(dòng)，提升健康教育效果。

2.倡導(dǎo)健康文明的生活方式。全面加強(qiáng)幼兒園、中小學(xué)營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護(hù)等健康知識(shí)和行為方式教育，實(shí)現(xiàn)預(yù)防工作關(guān)口前移。鼓勵(lì)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位開展工人健身和職工運(yùn)動(dòng)會(huì)、健步走等活動(dòng)。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì)，大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法。開展“健康一二一”（日行一萬步、吃動(dòng)兩平衡、健康一輩子）、“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項(xiàng)行動(dòng)。

（二）實(shí)施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

1.促進(jìn)慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實(shí)施35歲以上人群首診測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者和高危人群，及時(shí)提供干預(yù)指導(dǎo)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步提供血糖血脂檢測(cè)、口腔預(yù)防保健、簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定和大便隱血檢測(cè)等服務(wù)。開展乳腺癌、宮頸癌等有成熟篩查技術(shù)的癌癥早診早治工作。推廣老年人健康體檢，推動(dòng)癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機(jī)會(huì)性篩查。將口腔健康檢查納入常規(guī)體檢內(nèi)容，將肺功能檢查和骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容 。

2.開展個(gè)性化健康干預(yù)。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開設(shè)戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務(wù)。在有條件的機(jī)構(gòu)開設(shè)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)門診，提供運(yùn)動(dòng)健康服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步開展超重、肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)指導(dǎo)，提供平衡膳食、身體活動(dòng)、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識(shí)等咨詢服務(wù)。鼓勵(lì)慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。實(shí)施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導(dǎo)與干預(yù)。

（三）強(qiáng)化規(guī)范診療，提高治療效果

1.落實(shí)分級(jí)診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級(jí)診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療—康復(fù)—長期護(hù)理服務(wù)鏈。

2.提高診療服務(wù)質(zhì)量。實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時(shí)間，推廣應(yīng)用癌癥個(gè)體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率。基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

（四）促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，實(shí)現(xiàn)全流程健康管理

1.加強(qiáng)慢性病防治機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍能力建設(shè)。二級(jí)以上醫(yī)院要配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責(zé)，做好慢性病防控工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)工作實(shí)際，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，滿足慢性病防治需求。

2.構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機(jī)制。建立健全疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的合作機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)防合作，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

3.建立健康管理長效工作機(jī)制。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術(shù)按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務(wù)等方式，鼓勵(lì)企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等參與慢性病高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢和健康管理。

（五）完善保障政策，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)

1.完善醫(yī)保和救助政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)。完善支持分級(jí)診療的醫(yī)保差異化支付政策，推動(dòng)慢性病防治工作重心下移、資源下沉。按規(guī)定對(duì)符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員等困難群眾實(shí)施醫(yī)療救助。

2.保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)。優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的慢性病防治仿制藥。進(jìn)一步完善基本藥物目錄，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢(shì)和作用。

（六）控制危險(xiǎn)因素，營造健康支持性環(huán)境

1.建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。強(qiáng)化職業(yè)病防治，推動(dòng)綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴(yán)格控制塵毒危害。優(yōu)化人居環(huán)境，加強(qiáng)文化、科教、休閑、健身等公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)。強(qiáng)化環(huán)境保護(hù)和監(jiān)管，實(shí)施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測(cè)、調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，降低環(huán)境污染對(duì)健康的影響。

2.完善政策環(huán)境。嚴(yán)格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關(guān)法律規(guī)定。加強(qiáng)食品安全和飲用水安全保障工作，倡導(dǎo)膳食多樣化，推行營養(yǎng)標(biāo)簽，引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費(fèi)者科學(xué)選擇營養(yǎng)健康食品。

3.推動(dòng)慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)新發(fā)展。推進(jìn)省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)。示范區(qū)建設(shè)要緊密結(jié)合衛(wèi)生城鎮(zhèn)、健康城鎮(zhèn)建設(shè)要求，與分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相融合，全面提升示范區(qū)建設(shè)質(zhì)量。

（七）統(tǒng)籌社會(huì)資源，創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展

1.動(dòng)員社會(huì)力量開展防治服務(wù)。鼓勵(lì)、引導(dǎo)、支持社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)，參與醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)以及相關(guān)慢性病防治服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，促進(jìn)覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系發(fā)展。

2.促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務(wù)。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)。

（八）增強(qiáng)科技支撐，促進(jìn)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和研發(fā)創(chuàng)新

1.完善監(jiān)測(cè)評(píng)估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)信息，實(shí)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全死因監(jiān)測(cè)和腫瘤登記報(bào)告制度，建立慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險(xiǎn)因素信息實(shí)時(shí)更新，定期發(fā)布相關(guān)監(jiān)測(cè)信息。

2.推動(dòng)科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)慢性病致病因素、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防干預(yù)、診療康復(fù)、醫(yī)療器械和藥物等研究，重點(diǎn)突破精準(zhǔn)醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)。針對(duì)中醫(yī)藥具有優(yōu)勢(shì)的慢性病病種，總結(jié)形成慢性病中醫(yī)健康干預(yù)方案并推廣應(yīng)用。遴選成熟有效的慢性病預(yù)防、診療、康復(fù)保健適宜、技術(shù)，加快成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣。

三、保障措施

各鎮(zhèn)（街）、各部門要將慢性病防治作為健康臺(tái)山建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容，納入地方重要民生工程，確定工作目標(biāo)和考核指標(biāo)，建立健全慢性病防治工作協(xié)調(diào)機(jī)制。組織開展規(guī)劃實(shí)施進(jìn)度和效果評(píng)價(jià)，將規(guī)劃實(shí)施情況作為政府督查督辦的重要事項(xiàng)。