設施基礎情況

設施名稱

設施量

結構形式描述

開工日期

竣工日期

驗收日期

接管日期

建設單位

質量監督單位

勘查單位

設計單位

監理單位

施工單位

相關文件

質量備案文件              □齊全         □不全       □無

竣工資料                  □齊全         □不全       □無

市政工程質量保修書        □齊全         □不全       □無

雙方需要約定的其他事項    □ 有          □ 無

設施實物情況

設施移交相關部門意見

建設單位

意    見

（蓋章）：          年  月  日

參加人員：

接管單位

意   見

（蓋章）：          年  月  日

參加人員：

移交設施簡述

備

注

移交設施簡述：應包含項目內容、范圍、投資額，主要工程量，以及結構作法，發生的變更調整，質檢、整改情況等。